Обвитие пуповиной плода – почему возникает, как определить, как влияет на роды?

Антенатальная гибель плода – симптомы и лечение

Что такое антенатальная гибель плода? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кондратенко Юлии Николаевны, гинеколога со стажем в 16 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Антенатальная гибель плода — это внутриутробная смерть плода, наступившая до начала родов, но после 21 недели беременности. Является причиной 39-42 % мертворождений. У таких детей отсутствует сердцебиение, дыхание, движения и пульсация сосудов пуповины [12] .

Согласно первым комплексным оценкам, каждый год на свет появляется более 7200 мертворождённых детей. Даже в высокоразвитых странах Европы и Северной Америки показатель мертворождения не опускается ниже 1,3 % [9] . Уровень мертворождения в России в 2018 году был равен 5,51 %. При этом доля антенатальной гибели плода составила 91,8 %. Однако за последние пять лет показатель перинатальной смертности (гибели ребёнка до и после родов) стал снижаться [13] .

Чаще внутриутробная гибель плода наблюдается у девочек-подростков в силу незрелости организма, а также у беременных 35 лет и старше. К этому возрасту у женщины , как правило, возникает ряд хронических заболеваний, снижается овариальный резерв — запас фолликулов в яичниках. Всё это является риском неразвивающейся беременности по причине хромосомной патологии плода.

Также риск антенатальной потери выше у женщин с более чем двумя родами в анамнезе, привычным невынашиванием беременности , искусственными абортами, многоплодными беременностями, наличием послеоперационного рубца на матке и при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) [23] .

Существует множество причин внутриутробной гибели плода. Они могут быть как со стороны самого плода, так и стороны матери [8] .

Непосредственной причиной смерти является дистресс-синдром плода . Он подразумевает под собой все нарушения функционального состояния плода, в первую очередь, его движений и сердцебиения.

Опосредованные причины антенатальной гибели плода :

  1. Врождённые аномалии развития плода — синдром Дауна, синдром Патау, синдром Эдвардса и др.
  2. Инфицирование плода в утробе матери. Чаще всего это происходит при:
  3. инвазивной диагностике и лечении беременной — амниоцентезе (во время удаления излишков околоплодных вод, введения лекарств или пункции амниотической оболочки), пунктировании сосудов пуповины и др.;
  4. нарушении стерильности во время введения препаратов крови внутрь матки через сосуды пуповины (например, при переливании эритроцитарной массы плоду с гемолитической болезнью);
  5. преждевременном разрыве околоплодных оболочек в случае пролонгированной беременности;
  6. общих инфекциях беременной — TORCH-инфекциях, сифилисе , туберкулёзе, урогенитальном хламидиозе и ВИЧ-инфекции[13] .
  7. Экстрагенитальные заболевания матери — сахарный диабет, нарушения работы щитовидной железы, почек и надпочечников, травмы, злоупотребление алкоголем и курение , особенно при наличии воспалений урогенитального тракта.
  8. Особенности течения беременности :
  9. различные формы позднего токсикоза;
  10. угроза прерывания беременности;
  11. истмико-цервикальная и фетоплацентарная недостаточность ;
  12. инфекционные заболевания;
  13. нарушение кровотока в матке и плаценте;
  14. тазовое предлежании плода.
  15. Неустановленные причины .

Инфекция может быть вирусной (цитомегаловирусы, вирусы простого герпеса, краснухи, Коксаки, ВИЧ), бактериальной (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, стрептококки группы В, энтеробактерии, кишечная палочка) и грибковой (кандидоз).

Симптомы антенатальной гибели плода

Процесс внутриутробной гибели плода далеко не всегда может сопровождаться изменениями в самочувствии женщины. Иногда беременная отмечает более частые шевеления плода, но позже происходит их полное прекращение. Это говорит об острой гипоксии плода — снижении содержания кислорода в организме [2] . Однако часто гибель малыша наступает незаметно для матери и врача, что приводит к поздней диагностике антенатальной смерти плода [4] .

В течение первых трёх дней гибели малыша пациентка может обратить внимание на изменения своего состояния:

  • прекращаются шевеления плода;
  • уменьшается размер молочных желёз, снижается их напряжение;
  • живот перестаёт увеличиваться в объёме;
  • возникает слабость, недомогание, тяжесть внизу живота.

Если с момента гибели плода в утробе матери прошло несколько недель, могут присоединяться признаки воспалительной реакции:

  • повышение температуры до 38 ℃;
  • сильные тянущие боли внизу живота;
  • головная боль и головокружение;
  • сонливость;
  • нарушение сознания [16] .

Патогенез антенатальной гибели плода

Несмотря на то, что внутриутробная гибель плода является общемировой проблемой, вопросы её патогенеза остаются нерешёнными [5] [14] [21] [25] . В связи с этим проводится множество исследований, в частности исследования плаценты — предполагается, что её изменения являются основной или одной из главных причин смерти плода. Установить фактическую причину при аутопсии (вскрытии) мертворождённого довольно трудно [3] [6] [15] [22] [24] .

Суть патогенеза заключается в нарушении функции плаценты, развитии хронической плацентарной недостаточности, нарушении кровоснабжения плода, его росте и развитии. Поражаются внутренние органы плода — развивается внутриутробная пневмония, менингит и др. В какой-то момент происходит нарушение нормального функционирования плаценты, развивается острая плацентарная недостаточность и плод погибает.

Профессором И. В. Бариновой в 2015 году были представлены два типа плодовых потерь при внутриутробной гипоксии. Каждому из них характерно своеобразное сочетание патогенетических факторов, связанных с матерью, плацентой и плодом.

Патогенез первого типа отличается комплексом таких признаков, как ранняя тяжёлая преэклампсия и васкулопатия, т. е. патологическое изменение сосудов базальной пластинки плаценты (неполноценная перестройка спиральных артерий, необходимая для улучшения кровоснабжения плода, острый атероз, тромбоз и кровотечения). Всё это нарушает циркуляцию материнской крови в плаценте [1] .

Читайте также:
Как происходит зачатие, и что может препятствовать оплодотворению яйцеклетки?

Патогенез второго типа обусловлен нарушением циркуляции в плодовой части плаценты, незрелостью ворсин относительно срока беременности, а также васкулопатией сосудов плода и тромбозом ворсин.

Эти основные звенья патогенеза антенатальной гибели позволяют своевременно профилактировать и назначать патогенетическую терапию фетоплацентарной недостаточности [1] .

Классификация и стадии развития антенатальной гибели плода

Пока не существует общепринятой классификации внутриутробной гибели плода. Однако изучение причин перинатальной смертности привело к появлению двух понятий:

  • “Необъяснимое” мертворождение — внезапная гибель малыша наступает по неизвестным причинам. Установить их можно только после анатомического вскрытия плода и исследования плаценты. Зачастую выявляются аномалии опорно-двигательной и нервной системы, несовместимые с жизнью, а также поражения сердечно-сосудистой системы, в частности фатальная аритмия — нарушение сердечного ритма.
  • Мертворождение, связанное с задержкой роста плода — гибель плода обусловлена нарушениями обмена веществ, поступления кислорода и кровоснабжения плода из-за материнских факторов, а также факторов, связанных с плодом и плацентой [8] .

Полноценное гистологическое исследование внутриутробно погибшего плода необходимо для установления причины его смерти. Некоторые матери отказываются от него, но это неправильно. Дело в том, что у многих женщин с гибелью плода в анамнезе повышается риск повторных потерь при следующих беременностях [26] . Поэтому исследование причин мертворождения позволит предотвратить повторение этой трагедии в будущем.

Осложнения антенатальной гибели плода

При своевременном обращении к доктору антенатальная гибель плода не приводит к осложнениям. Если же пациентка обратилась за медицинской помощью спустя больше двух недель после смерти ребёнка, то у неё с большой вероятностью могут развиваться такие осложнения, как:

  1. Кровотечение во время и после родов.
  2. Гнойно-септические осложнения:
  3. хориоамнионит — воспаление стенок плодного пузыря и заражение инфекцией околоплодных вод;
  4. послеродовой метроэндометрит — воспаление мышечной и слизистой оболочки стенки матки;
  5. инфекции послеоперационной раны — может возникнуть, если роды проходили путём кесарева сечения, например, при раннем отделении плаценты;
  6. послеродовой сепсис — заражение крови.

Чтобы избежать их, необходимо тщательно наблюдать за состоянием пациентки и выполнять профилактические мероприятия:

  • плановое проведение родов при высоком риске кровотечения;
  • профилактика анемии ;
  • гемостатическая терапия;
  • пережатие пуповины ребёнка не раньше первой минуты после рождения;
  • строгое соблюдение стерильности при выполнении кесарева сечения и вагинальных исследований во время родов;
  • использование индивидуальных комплектов при родоразрешении;
  • отказ от катетеризации мочевого пузыря и эпизиотомии (рассечения задней стенки влагалища) без явной необходимости;
  • профилактический приём антибиотиков после выполнения инвазивной диагностики или при длительном безводном периоде;
  • ранняя выписка из родильного дома (на третьи сутки после родов) [16] .

Антенатальная гибель плода является серьёзным состоянием при многоплодной беременности . В случае дихориальной беременности (когда малыши развиваются независимо друг от друга: каждый имеет свои жизненно важные структуры — плодный мешок и плаценту) гибель близнеца не влияет на другого ребёнка. При монохориальной беременности (когда у малышей одна плацента на двоих) риски повреждения второго плода существенно выше:

  • в 12 % случаев происходит гибель второго ребёнка;
  • в 18 % случаев у него диагностируются неврологические нарушения.

В связи с этим рекомендован контроль показателей эхокардиографии (УЗИ сердца), оценка мозгового кровотока (УЗИ головного мозга) и МРТ выжившего плода [18] .

Помимо прочих осложнений у женщины может возникнуть депрессия , тревожное и посттравматическое расстройство на почве пережитой трагедии или чувства вины. У неё может развиться страх перед будущей беременностью, желание избежать её [26] . В этих случаях пациентке требуется психотерапевтическая помощь.

Диагностика антенатальной гибели плода

После того как женщина обращается к врачу с жалобами на недомогание и отсутствие шевеления плода, врач направляет пациентку на диагностическое обследование. Оно позволяет поставить точный диагноз.

Постановка диагноза внутриутробной гибели плода включает следующие этапы обследования:

  • Выслушивание сердечных сокращений плода специальным стетоскопом . Обычным медицинским стетоскопом в данном случае услышать сердцебиение невозможно. Для этого существует деревянный акушерский стетоскоп. Он отличается широкой воронкой, которая плотно прикладывается к животу беременной.
  • Выслушивание сердечных сокращений фетальным аудиодопплером и/или монитором . Фетальный допплер можно использовать даже в домашних условиях, начиная с 12-ой недели беременности. Для этого женщине нужно лечь на спину и для чёткого сигнала нанести гель на те участки живота, которые будут соприкасаться с датчиком. Сам допплер нужно передвигать медленно, без резких движений. Длительность исследования — 3-7 минут.
  • Ультразвуковое исследование плода (УЗИ) . Этот метод является одним из самых достоверных для диагностики внутриутробной гибели плода. С его помощью доктор констатирует отсутствие сердцебиения у малыша [16] .

Анализы для диагностики внутриутробной гибели плода на позднем сроке беременности не так важны. Отсутствия шевелений плода в течение нескольких дней и сердцебиения по данным УЗИ достаточно для правильной постановки диагноза.

Лечение антенатальной гибели плода

При подтверждённом диагнозе антенатальной гибели плода показана экстренная госпитализация и принятие решения о методе и сроке родоразрешения. Чем меньше интервал между установленным диагнозом и родоразрешением, тем меньше риск возникновения осложнений во время и после родов.

Читайте также:
Маловодие при беременности - причины, диагностика, лечение, роды

Выбор метода определяется индивидуально, на основании клинических данных и особенностей акушерской ситуации. Оптимальным вариантом родоразрешения при антенатальной гибели плода являются роды через родовые пути. Но иногда выполняется кесарево сечение, например при раннем отделении плаценты от стенок матки, обильном или продолжающемся кровотечении из половых путей.

При родоразрешении беременных с антенатальной гибелью плода, осложнившейся септическим состоянием, показано экстренное оперативное вмешательство. Объём операции решается индивидуально, возможна удаление матки с плодом (экстирпация).

После родов важно тщательно наблюдать за состоянием роженицы, провести профилактику послеродового кровотечения и гнойно-септических осложнений. Необходимо обратить внимание на выделения из половых путей (гнойные или кровянистые ), температуру тела, появление озноба, слабости, тянущих болей внизу живота.

Во всех случаях внутриутробной гибели плода показано патологоанатомическое исследование плода и последа (его оболочки). Отказ от исследования по желанию родственников оформляется в соответствии с нормами действующего законодательства [19] .

Самым тяжёлым остаётся вопрос о том, когда же произошла гибель плода. Раньше считалось, что в основе определения времени гибели лежит оценка выраженности процессов мацерации — размягчения и разрыхления тканей плода [20] . Однако наличие признаков мацерации не всегда позволяет достоверно судить о давности наступления гибели, т. к. время её развития зависит от причин гибели малыша.

Прогноз. Профилактика

Потеря беременности является показанием к проведению медицинской, психологической и социальной реабилитации пациенток. Необходим полный комплекс диагностических исследований для выяснения причины гибели плода. Выбор алгоритма обследования базируется на данных анамнеза, особенностях течения беременности и результатах патологоанатомического исследования плода и последа.

Женщины с внутриутробной гибелью плода в анамнезе входят в группу риска данного осложнения при последующих беременностях. Поэтому наступление беременности у таких пациенток требует выполнения комплекса мероприятий по подготовке организма женщины к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребёнка [10] . Оптимальный интервал между беременностями должен составлять не менее 6 месяцев, чтобы минимизировать потенциальные сложности течения последующей беременности [26] .

При неустановленной причине гибели плода в анамнезе необходимо учитывать данный факт при выработке тактики родоразрешения последующих беременностей.

Профилактика антенатальной гибели плода предполагает:

  • ведение здорового образа жизни;
  • диагностику и адекватное лечение соматических и хронических инфекционных заболеваний;
  • своевременное выявление генетической патологии;
  • лечение высокого артериального давления;
  • контроль уровня глюкозы в крови при сахарном диабете [26] ;
  • предупреждение травм живота;
  • прекращение контакта с бытовыми токсичными веществами;
  • ликвидацию профессиональных вредностей (переход на другую работу);
  • адекватное назначение лекарств в период беременности;
  • приём фолиевой кислоты до зачатия;
  • комплексное антенатальное наблюдение за состоянием плода [7] ;
  • регистрацию шевелений плода на 28 неделе беременности;
  • ведение гравидограммы с 24 недели беременности (сводной таблицы данных, регистрирующей динамику течения беременности) — повышает качество диагностики задержки развития плода и снижает риск потери малыша в 1,8 раз [11] .

Курение увеличивает риск перинатальной смертности на 27 % [17] . Однако чаще антенатальная гибель плода наблюдается у беременных, употребляющих алкоголь — в 6,25 % случаев [8] . Поэтому отказ от вредных привычек значительно увеличивает шансы родить здорового ребёнка.

Медицинские интернет-конференции

Языки

  • Русский
  • English
  • КОНФЕРЕНЦИИ
  • ЖУРНАЛ
  • АВТОРАМ
  • ОПЛАТА
  • ЧаВО (FAQ)
  • НОВОСТИ
  • КОНТАКТЫ

Влияние способа родоразрешения на перинатальный исход при патологии пуповины

  • Акушерство и гинекология |
  • Акушерство и гинекология

Наумова Е.В., Камалян С.А.

Резюме

Проведен ретроспективный анализ перинатальных исходов при обвитии пуповины вокруг шеи плода. Основную группу составили женщины с патологией пуповины в виде обвития вокруг шеи плода, беременность которых завершилась консервативными родами (n=71). В группу сравнения вошли пациентки с патологией пуповины, родоразрешенные путем операции кесарева сечения (n=36).

Результаты исследования показали, что обвитие пуповины в 46% наблюдений осложняет течение родового акта при консервативном его ведении, и в 38% – является причиной гипоксически-ишемических повреждений головного мозга новорожденного. Многократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода чаще сопровождается острой гипоксией, а нетугое однократное не влияет на перинатальный исход. Таким образом, своевременное прогнозирование дистресса-синдрома плода в родах и изменение акушерской тактики, может стать резервом для снижения показателей перинатальной заболеваемости.

Ключевые слова

Статья

Актуальность. В России частота различных аномалий пуповины варьирует от 4,8 до 38,4%. При этом, около 30% занимает обвитие пуповины вокруг шеи плода, следствием которого в 7,7-21,4% случаев является асфиксия новорожденного, в 1,7-4,3% – интранатальная гибель плода и в 1,5-1,6% – неонатальная смертность [1]. К патологии пуповины относят обвитие пуповины вокруг частей плода, истинный узел, короткую пуповину и патологию сосудов пуповины [2]. Наиболее диагностируемой патологией с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) является обвитие пуповины вокруг шеи плода, которое может явиться непосредственной причиной мертворождений, ранней детской смертности и заболеваемости новорожденных.[3,4]. Высокая распространенность гипоксически-ишемических повреждений мозга, возникающих вследствие интранатальной гипоксии при данной патологии, свидетельствует об отсутствии четких критериев выбора акушерской тактики при этом осложнении беременности [5,6].

Цель исследования. Изучить влияние обвития пуповины вокруг шеи плода на перинатальные исходы в зависимости от способа родоразрешения.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 107 историй родов женщин, находившихся в родильном отделении ГУЗ «СГКБ № 8» города Саратова в период с 2017 по 2018 гг. Основную группу составили женщины с патологией пуповины в виде обвития вокруг шеи плода, беременность которых завершилась консервативными родами (n=71). В группу сравнения вошли пациентки с патологией пуповины, родоразрешенные путем операции кесарева сечения (n=36).

Читайте также:
21 неделя беременности: что происходит с малышом и мамой

Обследование беременных проводилось согласно приказу №572н. Для оценки состояния плода во время беременности и родов использованы: ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрией, кардиотокографическое исследование (КТГ), определение лактата из предлежащей головки плода. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ Statgraphics (Statistical Graphics System).

Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст пациенток основной группы составил 25,8±0,6 лет, группы сравнения – 30,8±0,6 лет. Изучение акушерско-гинекологического анамнеза показало, что среди женщин основной группы генитальную патологию имели 34%, группы сравнения – 55,5% пациенток. Удельный вес хронических воспалительных процессов органов малого таза, эктопии шейки матки, бесплодия в группе сравнения в 1,5 раза превышал аналогичный показатель в основной группе. Экстрагенитальные заболевания с одинаковой частотой встречались в обеих группах -(73%). Среди соматической патологии чаще отмечались эндокринопатии (диффузное увеличение щитовидной железы: в основной группе – 37,5%, в группе сравнения – 23,5%), заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит: 22,3%- в основной, 37,5% – в группе сравнения), заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, хронический холецистит, хронический панкреатит: 19,2% и 20,3% соответственно). С меньшей частотой были зарегистрированы органов дыхания (бронхит, хронический тонзиллит, трахеит: в основной группе – 11,5%, в группе сравнения – 8,9%) и экзогенно-конституциональное ожирение (11,5% и 8,9%, соответственно).

Среди особенностей течения настоящей беременности отмечены такие осложнения, как хроническая гипоксия плода (у 21,1% женщин основной группы и 11,1% – группы сравнения). Кроме того, у пациенток обеих групп диагностированы: нарушения маточно-плацентарного кровотока (в 3,2% случаев в основной, и в 5,5% – группе сравнения); многоводие выявлено у 5,6% и 2,7% беременных; маловодие – 2,8% и 8,3%, соответственно.

При анализе сроков родоразрешения в группах установлено, что в большинстве наблюдений констатированы срочные роды (основная группа – 97,2%, группа сравнения – 86%). Удельный вес преждевременных родов в интервале от 28 до 35 недель гестации в группе сравнения составил 13,9%, что превысило показатель основной группы в 6,5 раз.

С помощью УЗИ, до родов обвитие пуповины вокруг шеи плода удалось визуализировать у 22,5% беременных основной и 55,% – группы сравнения. В остальных случаях факт обвития пуповиной являлся случайной находкой при родоразрешении [7, 8].

У 90,1%пациенток основной группы (n=64) осложнений родового акта отмечено не было. В то же время у 7 женщин этой группы (9,9%) наличие обвития пуповины стало причиной развития острого дистресс-синдрома плода во втором периоде родов, что послужило показанием для использования вакуум-экстракции плода системой KIWI [9, 10, 11]. Начавшаяся острая асфиксия плода в первом периоде родового акта, зафиксированная по данным КТГ и результатам определения уровня лактата в крови плода, стала показанием к экстренному оперативному родоразрешению у 10 женщин группы сравнения (27,7%), в остальных случаях в этой группе операция кесарева сечения выполнялась в плановом порядке.

Среди доношенных детей, рожденных в основной группе 78,2% имели оценку по Апгар 8-9 баллов, 18,8% – 5-7 баллов. В группе сравнения на 1-4 балла родился один ребенок (3,2%), на 5-7 баллов – 16,1% детей и основная масса (80,7%) доношенных детей группы сравнения имели высокую оценку по шкале Апгар. Недоношенных детей в группе сравнения родилось в 2,5 раза больше, чем в основной (табл. 1).

Удельный вес тугого обвития пуповины вокруг шеи плода в основной группе достигал 81,7%, в группе сравнения – 69,4%. В большинстве наблюдений в обеих группах имело место однократное обвитие пуповины (основная группа – 87,3%, группа сравнения – 61,1%). Однако, одним из показаний для планового оперативного родоразрешения в группе сравнения стало 3-х, 4-х, 5-и кратное обвитие вокруг шеи плода (рис.1).

Истинный узел пуповины в обеих группах был обнаружен в 2-х случаях. При этом, сочетание его с тугим однократным обвитием в основной группе, привело к рождению ребенка в умеренной асфиксии, а с нетугим, в группе сравнения – не повлияло на перинатальный исход.

После рождения 95,8% новорожденных основной группы (n=68) и 83,3% – группы сравнения (n=30) находились в отделении новорожденных. В проведении интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения нуждались 4,2% новорожденных основной группы (n=3) и 16,6% – группы сравнения (n=6). Оценка состояния здоровья новорожденных свидетельствовала о повышении уровня заболеваемости после консервативных родов. Церебральная ишемия (ЦИ) I степени установлена у 35,2% детей основной группы, ЦИ II степени – у 2,8%, респираторный дистресс-синдром I – у 2,8%, кефалогематома – у 5,6%, натальная цервикальная травма – у 2,8%. Однако, в группе сравнения удельный вес ЦИ I степени у новорожденных (50%) в 1,4 раза превышал частоту данного параметра в основной группе, что, по нашим данным, было обусловлено развитием острого дистресс-синдрома плода в родах [12] (рис. 2).

Читайте также:
Как помочь раскрытию в родах: что может роженица, а что врачи?

Заключение. Обвитие пуповины вокруг шеи плода является наиболее частой патологией беременности и родов, что оказывает неблагоприятное влияние на исход и состояние новорожденного. По результатам нашего исследования, обвитие пуповины вокруг шеи плода в 46% наблюдений осложняет течение родового акта при консервативном его ведении, и в 38% – является причиной гипоксически-ишемических повреждений головного мозга новорожденного. При этом, многократное тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода чаще сопровождается острой гипоксией, а нетугое однократное не влияет на перинатальный исход. В то же время, оперативное родоразрешение в плановом порядке, даже при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода, позволяет предотвратить ишемическое повреждение головного мозга.

Таким образом, своевременное прогнозирование дистресса-синдрома плода в родах и изменение акушерской тактики, может стать резервом для снижения показателей перинатальной заболеваемости.

Литература

1. Здравоохранение в России 2017: Стат.сб./Росстат.-М.: 2017; 172с.

2. Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский. Акушерство: национальное руководство. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2013.

3. Н.Ф. Хворостухина, С.А. Камалян, О.И. Бебешко О.И. и др. Анализ факторов риска развития угрожающей асфиксии плода при беременности и в родах. Научно-практический журнал врач-аспирант 2017; 3.1 (82): 144-151.

4. Н.Ф. Хворостухина, С.А. Камалян, О.И. Бебешко и др. Причины критического состояния плода в родах. Международный журнал экспериментального образования 2016; (9-1): 77-78.

5. Т.Н. Колгушкина. Основы перинатологии. М.: Мед.информ. Агенство 2017; 311 с.

6. В.И. Широкова, О.С. Филлипов, Е.В. Гусева. Состояние здоровья женщины и основные направления развития службы родовспоможения в Российской Федерации. Здравоохранение 2009; (11): 25-31.

7. Ж.О. Абдулаева. Совершенствование диагностики и родоразрешения при патологии пуповины плода: автореф. дис. … канд. мед.наук. Москва, 2010; 103 с.

8. Ю.В. Ганиковская. Доплерометрические признаки тугого обвития пуповиной вокруг шеи плода и их роль в выборе времени и метода родоразрешения: автореф. дис. … канд. мед.наук. Ростов-на-Дону, 2005; 24с.

9. Н.Ф. Хворостухина, Т.У. Козлова, Д.А. Новичков и др. Анализ эффективности и безопасности родоразрешающих операций. Саратовскийнаучно-медицинскийжурнал 2014; 10(2): 346-349.

10. R. Ramanah, A.Martin. Fetal scalp lactate microsampling for nonreassuring fetal status during labor: a prospective observational study. Fetal Diagn 2010; 27(1): 14-19.

11. В.А. Петрухин, К.Н. Ахвледиани, Л.С. Логутоваидр. Вакуум-экстракция плода в современном акушерстве. Российский вестник акушера-гинеколога 2013; 13 (6): 53-59.

Фолликулы и процессы их созревания

Евграфова Ольга Николаевна

Для того чтобы яйцеклетка достигла состояния, готового к оплодотворению, ей предстоит несколько этапов созревания, которые происходят в фолликулах – округлых образованиях с оболочкой, состоящей из двух слоев эпителия и слоя соединительной ткани. К моменту полового созревания в женских яичниках количество фолликул достигает пятисот. Это примерно в тысячу раз меньше, чем заложено в организме девочки еще на стадии эмбриона. В процессе созревания фолликула внутри него формируется яйцеклетка. Даже сегодня этот процесс не до конца изучен и таит в себе немало темных пятен.

Этапы созревания фолликула

Процессом созревания управляют гормоны, в частности, прогестерон и лютеин. Если баланс этих гормонов нарушен, то это приводит, прежде всего, к нарушению менструального цикла. В его первой фазе, при нормальном гормональном фоне, запускается процесс созревания фолликула. Одновременно могут развиваться до десяти фолликулов, но только у доминирующего есть шанс достигнуть необходимых размеров. Оставшиеся образования должны деградировать, если гормональный баланс не нарушен. В противном случае они продолжают развитие и сдерживают рост доминирующего фолликула.

Нормальный менструальный цикл является признаком отсутствия проблем с созреванием фолликулов. Перед овуляцией женщины могут ощущать тянущие боли внизу живота, перевозбуждение или раздражительность, перепады настроения; выделения влагалища могут стать более обильными и густыми. Одним из признаков созревания фолликула также является незначительное снижение температуры за сутки или за 12 часов до момента овуляции. Затем ректальная температура повышается на несколько десятых градуса Цельсия. Отследить выход яйцеклетки из фолликула можно также и при помощи гормональных тестов: перед овуляцией уровень прогестерона повышается.

Обычно менструальный цикл сопровождается созреванием одного единственного фолликула, но бывают случаи, когда одновременно созревают два и более. Это не является патологией, но результатом созревания нескольких фолликул нередко оказывается многоплодная беременность.

Проблемы при созревании

Нарушения могут быть спровоцированы множеством факторов:

  • патологии яичников различного генеза, приводящие к их дисфункции;
  • эндокринные заболевания, приводящие к дефициту женских половых гормонов;
  • злокачественная или доброкачественная опухоль в районе гипофиза или гипоталамуса;
  • воспаление или инфицирование органов брюшной полости;
  • стрессы, депрессивные состояния;
  • недостаток или избыток веса;
  • наступление раннего климакса.

Если вследствие нарушения репродуктивной функции фолликул не созревает, то необходимо обратиться к врачу, который установит причины и назначит эффективное лечение.

Преждевременное или запоздалое созревание фолликула также является явлением ненормальным. Если УЗИ обнаруживает множество пузырьков, то такая ситуация ведет к затруднению вызревания доминантного фолликула, что может быть причиной бесплодия.

Диагностика и лечение

Овуляция тесно связана с менструальными циклами. Сигнализировать о проблемах могут даже небольшие задержки, означающие, что фолликул не созревает в отведенное для этого природой время. Отсутствие беременности при нормальной половой жизни без контрацепции на протяжении года говорит о том, что вероятность бесплодия со стороны женщины в данном случае высока. Но обследование необходимо пройти обоим партнерам, так причиной может служить и мужской фактор.

Читайте также:
Почему при беременности может тянуть живот - все физиологические причины

Существует множество методик диагностики бесплодия. Стратегию обследования выбирает лечащий врач. Он может назначить анализы гормонов, УЗИ, а также различные исследования, результаты которых могут косвенно указывать на причины неправильной работы женской репродуктивной системы.

Чаще всего задержка или отсутствие процесса созревания фолликул объясняется гормональными расстройствами. Недостаточный уровень женских гормонов приводит к тому, что коммуникация между фолликулами и организмом практически исчезает. Им как бы не поступает команда к действию. Именно поэтому данную проблему можно решить в частности путем ввода недостающих гормонов.

Но беременность при стимуляции созревания фолликула может наступить. Будущих рожениц, проходивших курс гормональной терапии, врачи ведут весь период вынашивания, а также постродовой.

Смотрите видео о созревании фолликулов и овуляции

Супружеские пары, вовремя обратившиеся к специалистам по причине невозможности зачатия ребенка при регулярной половой жизни в течение одного года, направляются на обследование. Врачи назначают стандартные анализы, позволяющие обнаружить истинную причину бесплодия. Одним из обязательных исследований является фолликулометрия. В ходе этой процедуры удается наблюдать фоллиакулогенез и отследить момент овуляции, если он имеет место. В случае наличия овуляции фолликулометрия позволяет обозначить менструальный цикл и определить наиболее благоприятные для зачатия дни.

Наблюдение фолликулогенеза в рамках диагностики бесплодия дает возможность отследить поведение доминирующего фолликула и дать общую оценку репродуктивных способностей женщины.

В случае отсутствия овуляции, определяемой в ходе фолликулометрии, назначается ряд анализов, среди которых и гормональный. Не стоит отчаиваться, если овуляции нет. Гормональная терапия очень часто помогает созреванию фолликула и выходу готовой к оплодотворению яйцеклетки. Но причины могут быть не только в недостатке гормонов. Целый ряд различных заболеваний, причем многие и них не являются гинекологическими, способен сдерживать созревание фолликул. Даже банальная простуда очень часто приводит к нарушению нормального менструального цикла. Лечащий врач принимает во внимание все факторы, имеющие отношение к фолликулогенезу.

Психологическое состояние, в частности нервозность и страх не наступления беременности, почти всегда влияют на созревание фолликул отрицательно. Абсолютное большинство женщин, обратившихся за помощью в Клинику репродуктивной медицины, приходят со своими страхами. И в этом нет ничего предосудительного, ведь для женщины нет ничего важнее, чем реализоваться как мать. Несостоятельность в плане деторождения для них является сильнейшей психологической проблемой.

Задача врача уже на этапе обследования – максимально снять у женщин страх отсутствия беременности. Этому помогает доброжелательная обстановка в клинике, а также общение с благодарными клиентами, у которых благодаря квалифицированным врачам клиники все получилось.

Следует заметить, что современная репродуктология продвинулась за последнее десятилетие колоссально. Сегодня, если врач считает, что шансы на материнство имеются, то это означает действительно высокую вероятность успеха.

Большое количество анализов, которые назначаются для диагностики бесплодия, – это отнюдь не врачебный каприз, а профессиональные действия. Чтобы обнаружить истинные причины несозревания фолликулов, необходимо весь назначенный спектр обследования. Это даст полную картину состояния репродуктивных функций женщины и поможет определить возможность того или иного лечения.

Одним из самых распространенных видов обследования фолликул является УЗИ. Ультразвуковые датчики способны зафиксировать доминантный фолликул. Если же он фиксируется постоянно (независимо от фазы менструального цикла), то ставится диагноз персистенция. Данное заболевание в большинстве случаев излечимо. Но в то же время существует немалая вероятность превращения граафового пузырька в кистозное образование.

Поскольку поведение фолликулов формируется гормонами, именно эндокринные нарушения в организме женщины чаще всего становятся причиной отсутствия овуляцию. Второй по распространенности причиной является киста, в которую трансформировался фолликул, из которого не вышла яйцеклетка. Если графов пузырек превышает в диаметре 25 мм, то врач имеет все основания заподозрить кистозное образование. Если диаметр меньше указанного выше, то речь идет о персистенции либо о так называемой лютеинизации. Подобные кисты диаметром до 50 мм рассасываются без какого-либо лечения от одного до четырех месяцев. Бее крупные кисты требуют гормонотерапии или хирургического вмешательства.

Ответы на популярные вопросы

Почему не лопается фолликул?
По разным, как временным физиологическим так и патологичным причинам.

Какие гормоны нужно проверить, если плохо созревает фолликул?
Перечень гормонов необходимых для сдачи определяет врач, после сбора анамнеза. Если есть подозрения на нарушение фолликулогенеза обязательно сдается ФСГ, ЛГ, тестостерон свободный, эстрадиол, гормоны щитовидной железы, пролактин и кортизол в начале менструального цикла.

Зачем нужны фолликулы в яичниках?

Здоровые фолликулы

Величина здоровых фолликулов в яичниках меняется в зависимости от фазы менструального цикла и возраста женщины. У девочек они все почти одинакового диаметра – около 1-2 мм, иногда меньше. С наступлением полового созревания появляются различия, и выделяются самые крупные фолликулы, они вырастают до 24 мм. После менопаузы различия сохраняются, но их рост прекращается. Возможна постепенная деградация ткани и уменьшение вместилищ яйцеклеток.

Читайте также:
Лактостаз у кормящей матери: симптомы и лечение при грудном вскармливании

Где находятся фолликулы в яичниках

Сколько фолликулов у здоровой пациентки становится известно ещё до её рождения. Общее количество – несколько сотен тысяч в момент закладки половых желёз, затем их количество снижается до нескольких тысяч. Новые пузырьки не возникают, меняются только их размеры. Это накладывает отпечаток на репродуктивную функцию женщины – однажды повлиявший на её половые железы мутагенный фактор повышает риск навсегда.

Генеративная функция

В норме структурная единица яичника является своеобразным хранилищем для незрелой яйцеклетки. Каждый из них вмещает по одной половой клетке, обеспечивая её питание и сохранность. И именно фолликулы реагируют на наличие половых гормонов в крови и стимулируют развитие яйцеклеток. Их активность регулируется фолликулостимулирующим и лютеинизирующим гормоном, которые выделяет гипофиз.

Под действием ФСГ фолликулы в яичниках начинают активно поглощать питательные вещества и расти. Вместе с ними яйцеклетка завершает своё созревание. Все фолликулы чувствительны к гормону, но к середине цикла выделяется доминантный, который подавляет развитие остальных.

Развитие несозревших фолликулов останавливается, может наступить регресс, но созревание может возобновиться в следующем цикле.

ЛГ действует только на зрелый фолликул. Под его действием оболочка лопается и наступает овуляция – яйцеклетка выходит в брюшную полость и готовится к зачатию. На месте фолликула образуется жёлтое тело – это нестойкое образование, которое существует около 2 недель, если не наступила беременность. После оно регрессирует, превращаясь в белое тело, которое уже не выполняет никаких функций.

Гормональная функция

Нормальные фолликулы выделяют гормоны, которые обуславливают изменения в матке, а сами регулируются гипофизом. Созревающие фолликулы выделяют эстрогены, которые обеспечивают первую фазу менструального цикла. Жёлтое тело на месте доминантного пузырька выделяет прогестерон, который приводит ко второй фазе цикла. Низкий уровень обоих гормонов совпадает с месячными.

Регуляция гормональной функции происходит по методу отрицательной обратной связи. Что это значит? Чем выше уровень гормонов гипофиза, тем выше уровень гормонов яичников, но чем выше концентрация половых гормонов, тем ниже выработка регулирующих. Посредством такого сложного механизма создаются циклические колебания их концентрации.

Киста в правом яичнике

Болезни фолликулов

Самая распространённая патология половых желёз – киста. Это небольшая полость, заполненная жидкостью, которая не выполняет функций органа. Фолликулярная полость может возникнуть из-за гормональных сбоев, вызвавших гибель яйцеклетки. Единичное новообразование обычно протекает без симптомов.

Множественные образования в яичниках носят название поликистоз. Подобное состояние может поражать не только половые органы, но и почки, печень. Обычно в левом яичнике поражений больше. При подобном заболевании страдают обе функции – нарушается гормональный фон и способность к зачатию.

Атрезия и деградация вместилищ яйцеклеток в постменопаузе – норма. Но если подобное явление имеет место в репродуктивном возрасте – это патология, которую необходимо лечить.

Для этого используются гормональные препараты, изменение образа жизни и т.д.

Эндометриоз – другое распространённое состояние. Суть его в том, что в яичниках находятся клетки внутреннего слоя матки. Они не выполняют своих исходных функций и нарушают работу яичников. Причина подобных состояний – эндометриоз и миома матки.

Самый опасный класс заболеваний – опухоли. По статистике, они чаще возникают в правом яичнике. Доброкачественные опухоли нарушают гормональный фон и способность к зачатию, злокачественные – угрожают жизни пациентки.

Искусственная овуляция

Выход яйцеклетки из фолликула не сопровождается никакими симптомами, пациентка не может определить этот момент однозначно, поэтому существует множество способов вычислить овуляцию по косвенным признакам. Наиболее точный из тех, которые можно провести дома – тест-полоска. Они продаются в аптеках, иногда вместе с тестом на беременность. Реагируют на изменение гормонального фона.

Наиболее точный метод определения готовности к зачатию – УЗИ. Оно точно «видит» вышедшую яйцеклетку и поможет определить время, когда произошёл выход. Для большей точности делают несколько обследований с интервалом в 3 дня – это позволяет оценить развитие фолликулов в динамике.

Стимуляция суперовуляции при ЭКО может привести к тяжёлым осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения.

Это состояние называется синдромом гиперстимуляции и может представлять угрозу для жизни. В норме организм не подвергается такому количеству гормонов.

При ановуляторных циклах и подготовке к ЭКО возникает необходимость в искусственной овуляции. Для этого используются гормональные препараты, которые стимулируют созревание сразу нескольких яйцеклеток, что увеличивает вероятность зачатия.

Мультифолликулярные яичники, т.е. органы, в которых созрели сразу несколько фолликулов, могут возникнуть самостоятельно. В таком случае есть вероятность зачатия разнояйцевых близнецов. Считается, что склонность ко множественной овуляции передаётся по наследству, но это не доказано.

Влияние размера фолликула на качество яйцеклетки

Вероятно, Вы могли раньше не слышать о фолликулах яичников и не ожидать, что они будут иметь такое значение для Вас и Вашей фертильности. Однако фолликулы являются одной из самых неотъемлемых составляющих репродуктивной системы женщины, и количество имеющихся фолликулов часто является прямым фактором, который влияет на зачатие, как естественным путем, так и с помощью ЭКО.

Читайте также:
Почему курение при беременности опасно для ребенка - реальные исследования

Что такое фолликул?

Фолликул яичника – это наполненный жидкостью мешочек, в котором растет яйцеклетка. Когда яйцеклетка достигает зрелости, она высвобождается из фолликула. Это то, что мы называем овуляцией.

Распространенное заблуждение состоит в том, что каждый фолликул выпускает несколько яйцеклеток. Однако на вопрос, сколько яйцеклеток в фолликуле, ответ – один.

Овуляция обычно происходит у большинства женщин каждый месяц в период между половым созреванием и менопаузой. Несколько фолликулов начинают развиваться каждый цикл, но обычно только один из них высвобождает ооцит. Фолликулы, не выделяющие яйцеклетку, распадаются. Этот процесс известен как атрезия и может произойти на любой стадии развития фолликула.

Сколько фолликулов должно быть в яичнике?

В фертильном периоде жизни у женщины оптимально должно быть не менее 6 четких фолликулов в одном срезе при проведении УЗИ.

Пока фолликул не начинает развиваться, он известен как примордиальный фолликул. Эти примордиальные фолликулы микроскопические, их размер составляет всего 25 микрометров (0,025 миллиметра). Они слишком малы, чтобы их можно было увидеть невооруженным глазом, и их нельзя обнаружить с помощью УЗИ.

Однако, как только гормональные сигналы запускают развитие фолликулов, и они начинают созревать и расти, они становятся антральными фолликулами и имеют размер до 10 мм. Они видны на УЗИ и могут быть подсчитаны.

Фолликулы и фертильность

Ультразвуковое исследование (фолликулометрия) антральных фолликулов проводится при первом визите к репродуктологу, для оценки запаса яйцеклеток (овариального резерва).

Затем первым важным этапом программы ЭКО является стимуляция роста фолликулов, чтобы получить большее количество ооцитов для оплодотворения (оптимально 10-15). Он состоит из использования ежедневных инъекций в течении 11-12 дней, которые поддерживают яичники вместо дозревания одной яйцеклетки (что они делают естественным образом каждый месяц) и производят больше ооцитов для их оплодотворения, культивирования и получения большего количества эмбрионов. Такая стимуляция, конечно, увеличивает шансы на наступление беременности.

Во время стимуляции роста фолликулов в программе ЭКО проводится контроль их роста и развития. В нашей клинике мы проводим 2 -3 фолликулометрии.

Размер фолликула, очень важен для нас.

Когда фолликулы достигают оптимального размера (около 18–22 мм) мы планируем аспирацию фолликулов через 36 часов после введения инъекции триггера овуляции. Это поддерживает созревание ооцитов таким же образом, как и в естественном цикле. Оптимальное время для получения ооцитов в программе ЭКО (14-15 день цикла, при условии диаметра фолликулов 18-22 мм)

Как размер фолликула влияет на качество яйцеклетки и оплодотворение?

Очень интересное исследование провели McCulloh et al. (2020), тщательно измеряя каждый фолликул перед аспирацией и отделяя полученные яйцеклетки друг от друга. Затем эти ооциты оплодотворяли и контролировали развитие эмбрионов.

Считается, что более крупные фолликулы с большей вероятностью обеспечивают зрелые ооциты хорошего качества в сравнении с более мелкими фолликулами.

Вот краткие результаты этого исследования, относящиеся к соотношению размера фолликула и зрелости ооцитов:

Ооцит MI

Было получено 317 яйцеклеток от 22 доноров ооцитов в возрасте 24.5 года± 3.5 с диаметром фолликула:

  • 255 были зрелыми (MII) (80,4%);
  • 31 был глубоко незрелым (GV) (9,8%);
  • 29 были незрелыми (MI) (9,1%).

Есть две стадии незрелости перед завершением созревания ооцита (GV – зародышевый пузырек и MI).

MII – это зрелые ооциты.

Эти 255 зрелых ооцита были оплодотворены методом ICSI:

Оплодотворены 228 (89,4%).

Ооциты GV Ооцит GV

Размер фолликулов соответствовал разным яйцеклеткам. Каждую оплодотворенную яйцеклетку культивировали индивидуально, чтобы за ними можно было наблюдать во время культивирования эмбрионов.

Данные по среднему размеру фолликулов и зрелости яйцеклетки

  • Незрелые (GV) ооциты были получены из диаметра фолликулов в среднем 12,5 мм.
  • Незрелые (MI) ооциты были получены из диаметра фолликулов 15,3 мм.
  • Зрелые (MII) ооциты получены из среднего диаметра 18,3 мм.

MII – зрелый ооцит

Пропорции этих ооцитов, исходя из диаметра фолликула:

    18,3 мм), с большей вероятностью развиваются в бластоцисты.

Выводы

Ооциты из фолликулов размером менее 12 мм с большей вероятностью будут GV (незрелые), а яйцеклетки из фолликулов размером > 17 мм с большей вероятностью будут MII (зрелыми).

В Reprolife мы понимаем важность точного диагноза. Мы используем научно обоснованный подход для создания индивидуального плана лечения, начиная с тщательной диагностической оценки каждого пациента. Эти тесты предоставляют важную информацию, которая поможет нам составить персонализированную и наиболее эффективную для Вас программу лечения.

Наш диагностический пакет «Прогноз овариального резерва» включает в себя тесты на подсчет антральных фолликулов (AFC) и Антимюллеров гормон (AMH), а также консультацию опытного репродуктолога. Понимание уровня овариального резерва яичников поможет Вам спланировать лечение.

«Препаратов, улучшающих качество яйцеклеток, не существует». Что важно знать об овариальном резерве

Чем старше женщина, планирующая беременность, тем актуальнее для нее вопрос овариального резерва. Что влияет на качество яйцеклеток? Можно ли узнать их количество? И «экономятся» ли они во время беременности и кормления грудью?

Читайте также:
Зачем нужна доула на родах — реальная помощь и отзывы

На эти и другие вопросы ответила Лаура Константиновна Ольшанская, врач акушер-гинеколог первой квалификационной категории медицинского центра «ИдеалМед».

Что такое репродуктивное здоровье

Способность к деторождению тесно связана с понятием репродуктивного здоровья.

С понятием репродуктивного здоровья коррелирует и термин овариальный резерв. Разобраться в нем поможет детальное рассмотрение особенностей работы яичников.

Как работают яичники

Яичники — это парные женские половые железы, расположенные в полости малого таза. Это место, где созревают женские половые клетки — яйцеклетки. Также яичники являются железами внутренней секреции и, соответственно, вырабатывают половые гормоны.

Яичники состоят из двух слоев — поверхностного слоя (коркового) и мозгового вещества, в котором находятся фолликулы в разных стадиях развития и регресса.

  • Таким образом, овариальный резерв, или фолликулярный запас, — это число яйцеклеток, потенциально готовых к оплодотворению в данное время.

Овариальный резерв можно оценивать по-разному.

  • По концентрации гормона ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) — гормона передней доли гипофиза (гонадотропного гормона).
  • По возрасту.

Это маркер качества ооцитов (женских половых клеток, участвующих в размножении, — незрелых яйцеклеток, вырабатывающихся в яичнике).

  • По уровню ФСГ.

Это маркер резерва фолликулов. Клиническая оценка происходит на 2-5 день цикла:

  • По числу антральных фолликулов.

При количестве фолликулов от 8 до 20 говорят об умеренной и/или хорошей частоте наступления беременности.

Сколько яйцеклеток дано женщине

Каждая из женщин рождается с определенным запасом яйцеклеток. С 3-4 недели внутриутробного развития у эмбриона начинается закладка половых желез.

До 22 недель беременности их количество равно 4,5-5 млн, после чего снижается. К моменту рождения их количество составляет около 2 млн, к периоду полового созревания (11-13 лет) — 400 тысяч, к периоду менопаузы — 1000 единиц.

Их нельзя нарастить, пересадить, добавить. Их столько, сколько есть изначально, и становится меньше с каждым годом.

Из 400 тысяч фолликулов к моменту полового созревания только около 400 станут доминантными.

Это значит, что они смогут выпустить зрелую яйцеклетку, способную к оплодотворению. Остальные подвергнутся атрезии (запрограммированной гибели).

Жизненный цикл фолликулов

С самого рождения девочки ее яичники содержат ряд незрелых, первичных фолликулов, в которых находятся одинаково незрелые первичные ооциты. И для того чтобы яйцеклетка была готова к оплодотворению, она должна пройти стадии роста, «созревания» вместе с фолликулами — местом, где она «обитает».

Фолликул проходит 3 стадии роста и формирования:

  1. первая стадия не зависит от гормонов и длится 120 дней;
  2. вторая стадия длится 65 дней до стадии антрального фолликула;
  3. третья стадия соответствует фолликулярной фазе менструального цикла и длится в среднем 14 дней.

То есть доминантный фолликул, видимый на УЗИ на 14-й день цикла, созревал не две недели, а целых 200 дней.

В естественном цикле у женщин вырастает один, крайне редко два доминантных фолликула. Параллельно с этим десяток фолликулов, которые могли бы стать, но так и не стали доминантными, просто погибают — подвергаются атрезии.

Овариальный резерв и ЭКО

Вопреки расхожему стереотипу, стимуляция овуляции при прохождении процедуры ЭКО не истощает запас яйцеклеток. Яйцеклетки, которые стимулируют, все равно бы «умерли» в течение естественного цикла в этом месяце.

Фолликулы, которые не прошли первые две стадии роста, нечувствительны к действию препаратов для стимуляции овуляции. Те же, которые уже чувствительны, все равно погибают или становятся доминантными вне зависимости от каких-либо факторов или препаратов.

Стимуляция овуляции не истощает овариальный резерв и не приближает климакс.

Фолликулогенез — непрерывный процесс, а значит, яичники в любое время содержат фолликулы на разных стадиях развития. Большинство фолликулов «умрет» и никогда не завершит весь цикл развития.

Как сохранить яйцеклетки

Единственный способ сохранить яйцеклетки — криоконсервация, то есть заморозка ооцитов.

Яйцеклетки стареют — так же, как и люди. После 35 лет повышается количество хромосомных аномалий. Частота наступления беременностей снижается, а частота выкидышей — возрастает.

Как только яйцеклетка стареет или «портится», ее невозможно восстановить. Препаратов, улучшающих качество яйцеклеток, не существует.

Яйцеклетка имеет очень короткий срок жизни. Как только она покидает яичник (период овуляции), она будет жить всего 12-24 часа. Вот почему время имеет решающее значение при планировании беременности.

Яйцеклетки очень нежные. Их нельзя просто заморозить, так как они повредятся кристаллами льда. Поэтому используются специальные методики мгновенной заморозки, при которой не успевает образоваться лед.

Для оценки состояния овариального резерва имеют значение:

  • возраст женщины;
  • операции;
  • гинекологические заболевания;
  • внешняя среда;
  • вредные привычки.

Что такое овуляция

У каждой женщины один раз в месяц происходит овуляция (от латинского ovulum – яйцо, ovulatio – вылупление) – В ходе овуляции созревшая яйцеклетка выходит из разорвавшегося фолликула в маточную трубу, в которой и происходит долгожданное (или неожиданное) оплодотворение. А теперь детали.
Зачем нужно определять овуляцию?

Овуляция определяется в 2-х случаях:

  • Если нужно максимизировать вероятность зачатия. В этом случае знание времени наступления овуляции (реальное, а не рассчитанное для среднестатистической женщины). Если вы собираетесь беременеть и у вас нет и не было проблем. Идеальный вариант для вас – мочевой тест на овуляцию, (см. ниже)
  • Если вы пробовали забеременеть, но у вас ничего не получилось. Наряду с исследованием спермы мужа и проходимости труб, исследование овуляции входит в стандартный протокол обследования бесплодных супружеских пар во всем мире, согласно стандартам ВОЗ. В данном случае лучше начать с исследования крови на прогестерон, и/или Ультразвукового мониторинга.

Как узнать, была ли овуляция?
Единственный, на 100% надежный факт произошедшей беременности – беременность. Все остальные методы диагностики – менее надежны.

Как определить время, наиболее оптимальное для зачатия?
Яйцеклетка живет не более суток. Для оплодотворения ей необходимо время – 18-20 часов. Итого: если в течение 10 часов яйцеклетка не встретилась со сперматозоидами и не оплодотворилась, она погибает. Сперматозоиды живут в половых путях женщины до 5 суток (у молодых супружеских пар с идеальным здоровьем). Вывод: идеальное время для половой жизни во время и до овуляции, а не после.

Имеет ли смысл определять базальную (ректальную) температуру?
Исследование базальной температуры – самый дешевый и доступный метод исследования овуляции. Этим положительные свойства и ограничиваются: метод ненадежный, нестабильный и необъективный. Частота неправильной интерпретации (даже врачом) достигает 50%. Многовато для диагностического теста, на котором строится долгосрочная стратегия. Механизм изменения базальной температуры следующий: желтое тело после овуляции вырабатывает прогестерон, который влияет на какие-то скрытые от глаз механизмы в гипоталамусе, тот, в свою очередь, повышает общую температуру тела примерно на ½ градуса (0,4 минимум). Самое обидное: регистрируемое повышение температуры означает, что овуляция была как минимум вчера, а половой жизнью надо было жить 2 дня назад. Т.о. для планирования зачатия этот метод подходит хуже всех остальных.
Что касается качества желтого тела, то измерение прогестерона крови – объективно и надежно, по сравнению с измерением длины и амплитуды подъема температуры.

Имеет ли смысл исследовать овуляцию ультразвуковым исследованием (УЗИ?) В какие дни цикла это лучше делать?
Если у вас регулярный менструальный цикл (составляет в среднем 25-35 дней от первого дня одной менструации до первого дня следующей), то овуляция будет подтверждена в 9 случаях из 10. Экономически целесообразно обследоваться заочно (исследование крови на прогестерон, или мочевой тест на овуляцию). Если есть сомнения в своем гормональном здоровье, лучше начать ультразвуковой мониторинг сразу. Доминантный фолликул начинает расти на 7-й день цикла. Как правило, он достигает зрелости (диаметр 16-20 мм) на 14-15-й день. Раньше, принято было определять скорость роста фолликула, были соответствующие нормы скорости роста. На сегодня, в большинстве случаев это не требуется.

Основная цель Ультразвукового мониторинга овуляции (УЗМО) – «зажать фолликул в вилку» между двумя наблюдениями: на первом осмотре – зрелый фолликул, на втором – желтое тело, и жидкость за маткой (выливается из фолликула и стекает вниз, т.е. за матку). Иногда требуется осмотр желтого тела в яичнике, его можно увидеть через 2-4 дня после овуляции, лучше через 5-10 дней. Нормальный вид желтого тела (идеально осмотренный на цветном допплере для уточнения кровотока) говорит о нормальной овуляции. УЗМО – это наблюдение не только за фолликулом, но и за эндометрием, за его толщиной и структурой. Эндометрий (от греч. Endo-внутри и ,metra – матка) –слизистая, выстилающая полость матки, исключительно важный элемент. Эндометрий должен «подготовиться» к захвату эмбриона. Эта подготовка занимает ¾ менструального цикла

Зачем нужно обследовать кровь на прогестерон?
Прогестерон (лат. pro gestatio – для беременности)- гормон, необходимый для поддержания беременности. Прогестерон является основным гормоном, вырабатываем желтым телом яичника. Клетки, выстилающие фолликул быстро (за 1 сутки) перерождаются в клетки желтого тела. Желтое тело начинает вырабатывать гормон тотчас после овуляции, прогестерон достигает своего пика за 7 дней. Если женщина не беременеет, прогестерон снижается. Благодаря падению концентрации прогестерона приходит менструация. Исследование пика прогестерона в середине лютеиновой фазы (14 дней делим пополам, получаем через 7 дней после овуляции, или 7 дней до ментруации) говорит нам о нормально работающем желтом теле. Нормальное желтое тело означает нормальную овуляцию. Нормальная овуляция 2 менструальных цикла подряд говорит о нормальном функционировании всей эндокринной системы женщины, и является основанием для отказа от дальнейшего исследования гормонов.

Имеет ли смысл исследовать овуляцию мочевым тестом ЛГ?
ЛГ – лютеинизурущий гормон, вырабатываемый гипофизом. Основная его функция – инициирование овуляции, что приводит к изменению клеток фолликула с образование м желтого тела (Corpusluteum– желтое тело, лат), желтый цвет – признак большого количества стероидных гормонов, вспомните яичный желток – механизм тот же. Мочевой тест на овуляцию, он же ЛГ тест (коммерческие препараты Eviplan, Frautest)- почему то не очень популярны у российских пациентов. А зря. Именно повышение концентрации ЛГ позволяет предсказать овуляцию заранее, а не являться свидетелем текущего (произошедшего) процесса.
Механизм овуляции очень сложен. Это целый каскад воспалительных изменений в фолликуле, на который требуется время. Что-то около 40-42 часов. Овуляция запускается началом пика ЛГ.
Таким образом, зная время начала пика, можно предсказать приблизительно время начала овуляции. Максимизировать вероятность зачатия просто: надо «пожить» между пиком ЛГ и овуляцией, которую можно наблюдать на УЗИ. Обратное – предохранение от нежеланной беременности этим методом не надежно и не рекомендуется.
Тем не менее, тесты на овуляцию зачастую считаются ненадежными, они часто дают ложно-отрицательный (т.е. ошибочный) результат. Причины этого следующие, их необходимо избегать:

  • некачественный тест. Производитель, как правило, делает качественный тест, который легко можно испортить, положив храниться в теплое место (влажное, солнечное и пр.). Будьте бдительны, соблюдайте все правила хранения, в простой с виду полоске происходит сложная химическая реакция. Не забудьте про контроль: одна контрольная полоска должна быть в любом случае, если ее нет – место «диагностикума» в мусорном ведре.
  • неправильное время суток для исследования. Нас всех подводит привычка: мочу (кровь) надо исследовать утром. Так принято. Действительно, рост ЛГ начинается чаще всего в 4-5 утра. Если исследовать кровь на ЛГ (дорого, да и вену колоть каждый день жалко), то утро – это то, что надо. Да только в мочу ЛГ попадает на несколько часов позже. Мы рекомендуем исследовать тест на овуляцию в период 16-21 часов.
  • неправильное время цикла. Либо овуляцию надо ждать много дней, либо мы ее «проспали». Овуляция бывает, как правило, за 14 дней ДО менструации. Рассчитывается это так:

Шаг 1 Рассчитываем среднюю длину менструального цикла за последние 3 месяца.
Шаг 2. Рассчитываем по календарю день, когда должна прийти ближайшая менструация.
Шаг 3. Отсчитываем назад 14 дней. 14 дней это продолжительность лютеиновой фазы у человека. Получаем расчетное время овуляции.
Шаг 4. Отсчитываем назад еще 3 дня (с запасом можно и 4). Получили дату, начиная с которой, мы должны гарантированно обнаружить овуляцию по пику ЛГ.
ВСЕ про ЛГ.

Какой метод исследования овуляции самый надежный?

Единственным на 100% надежным доказательством произошедшей овуляции является наступившая клиническая беременность. Все остальное – наши (медиков) косвенные представления о ней. Вот примерный рейтинг методов диагностики овуляции с субъективными представлениями наших врачей об их надежности:

Клиническая беременность 100%
Наблюдение овуляции во время операции 98%
Ультразвуковое подтверждение 95%
Исследование крови на прогестерон в середине лютеиновой фазы 95-98%
Исследование мочевого теста ЛГ 75%
Исследование базальной температуры 50-60%
Исследование тестов т.н. функциональной диагностики 30-60%

Какой метод исследований овуляции самый удобный?
Сразу напрашивается еще один вопрос- удобный для врача или для пациента? Это зависит от удаленности пациента от клиники. Если есть возможность исследовать кровь на прогестерон в хорошей лаборатории, сделайте это. Если лаборатории рядом нет, лучший метод исследования – мочевой тест ЛГ. Если есть сомнения в своем гормональном здоровье (нерегулярный цикл), лучший вариант – это ультразвуковой мониторинг овуляции.

Как часто бывает овуляция в норме?
Каждый месяц. 1-2 цикла в году яичники могут себе позволить «отдохнуть». Как правило, во время стресса (жара, холод, экзамены, переезд) природа включает охранный режим. Пика гормонов не происходит, овуляция отменяется. 9-10 циклов в году у женщины «овуляторные». Ближе к 40 годам и, особенно старше, овуляция встречается несколько реже.

Когда надо задуматься о проблемах с овуляцией?
Если Вы наблюдали овуляцию 2 цикла подряд, проблем с гормональным здоровьем у вас нет. Если 1 цикл овуляция была, другой нет, наблюдаем ее 3-й цикл, если она есть – все нормально. Нерегулярный менструальный цикл (цикл менее 25 или более 35) ассоциируется с патологией овуляции.

Когда надо стимулировать овуляцию?
В тех случаях, когда ее нет (ановуляция) или она редка (олигоовуляция). Перед стимуляцией врач должен выяснить ее причины. Различные эндокринные расстройства могут «догнать» вас во время беременности, вызвав выкидыш. Опухоли эндокринных органов здоровья тоже не добавляют. Диагностика эндокринных проблем будет рассматриваться в отдельных разделах.

Что такое недостаточность желтого тела?
Это недостаток выработки гормонов желтого тела. Диагностика этого состояния традиционно основывалась на измерении базальной температуры. Сегодня исследование крови на прогестерон является более достоверным методом диагностики. УЗИ так же может дать дополнительную информацию. Зачастую недостаточность желтого тела не является самостоятельным заболеванием. Она, как правило, является признаком «некачественной» овуляции.

Заключение.
Диагностика овуляции и проблем овуляции не является сложной задачей для опытного врача. Данный материал поможет вам говорить на одном языке с вашим доктором и сделать ваше общение более продуктивным и прийти с минимальными потерями к желанному результату – рождению желанного малыша. Мы всегда рады помочь!

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: