Перинатальная энцефалопатия у новорожденных: симптомы, лечение

Перинатальная энцефалопатия: симптомы, причины, диагностика, лечение

Содержание

Головной мозг новорожденного ребенка чрезвычайно пластичен и постоянно пребывает в состоянии активной сонастройки с окружающим миром и установлении многообразных взаимосвязей. В течение первого года жизни мозг ребенка увеличивается в 2 раза. Каждый новый опыт контакта с реальностью, будь она представлена внутренними процессами, происходящими в растущем организме, или внешними событиями, фиксируется в памяти в виде новых связей между нервными клетками. А их в головном мозге ребенка в 1,5–2 раза больше, чем у взрослого человека. Ученые подсчитали, что за одну секунду в мозге малыша первых лет жизнитаких связей формируется несколько сотен (максимум их образования приходится напервое полугодие)! И воспринимает окружающий мир ребенок особым образом, естественно, без шаблонов, свойственных более старшему возрасту. Недаром у детей в первый год жизни в состоянии бодрствования доминируют тета-волны (самые низкочастотные ритмы активности мозга), которые у взрослых фиксируются в состоянииглубокого сна, медитации или транса.

Все эти колоссальные внутренние трансформации, происходящие в организме малыша, проявляются в огромном разнообразии его реакций. Что считать нормой, а что должно насторожить? Какие нарушения могут приводить к изменениям в поведении ребенка первых месяцев жизни?

Одним из достаточно часто диагностируемых состояний является перинатальная (от «пери» — «вокруг» и «натус» — «рождение») энцефалопатия (от «энцефалос» — «головной мозг» и «патос» — «болезнь»). Т.е., этот диагноз обозначает, что у малыша предполагаются возможные нарушения в работе мозга, случившиеся до, во время или после рождения (в интервале с 28-ой недели внутриутробного развития до 7-ого дня после рождения).

За понятием «перинатальная энцефалопатия» стоит очень широкий спектр изменений в работе головного мозга ребенка. От незначительных, проходящих без лечения, до серьезных, требующих разносторонней помощи.

Симптомы перинатальной энцефалопатии

Основными признаками, характеризующими состояние ребенка, служат: сон, прием пищи, движения, эмоциональные реакции и прочие показатели работы организма (температура, стул, диурез, сердечный ритм и др.). На них-то и стоит обратить внимание в первую очередь.

Некоторые из перечисленных ниже симптомов однозначно говорят о наличии повреждений мозговых структур. Другие должны вызывать настороженность только в тех случаях, когда они становятся очень частыми и интенсивными, и сочетаются с иными нарушениями.

О наличии отклонений в работе центральной нервной системе сигнализируют:

  • беспокойный, поверхностный сон, недостаточный в соответствии с возрастом;
  • отсутствие аппетита, частое и обильное срыгивание, повторяющиеся приступы рвоты «фонтаном»;
  • длительно выраженный повышенный или пониженный тонус мышц;
  • снижение или отсутствие сосательного, глотательного и др. рефлексов;
  • несимметричность рефлексов и мышечного тонуса слева и справа;
  • неестественное запрокидывание головы в положении лежа и дрожание конечностей;
  • постоянное беспокойство (например, очень долгий, непрерывный или часто повторяющийся плач) или, наоборот, апатия;
  • расстройства работы желудочно-кишечного тракта (колики, вздутие животика, поносы и запоры).

Сами по себе эти симптомы вовсе не указывают на нарушения мозговой деятельности, т.к. могут свидетельствовать о различных дисбалансах работы организма малыша. Но при наличие вышеперечисленных отклонений могут быть следствием мозговой патологии.

Существуют также знаковые отклонения от нормы, которые выявляются только при специальных обследованиях. Например, нарушения сердечного ритма, признаки повышенного внутричерепного давления (на основе нейросонограммы желудочков мозга) и др.

Если у малыша первых дней жизни присутствуют несколько из перечисленных выше признаков и в выписке из роддома есть следующие замечания — наличие асфиксии (удушья), гипоксии (кислородного голодания), судорог, кефалогематомы (кровоизлияния в области головы), «закричал не сразу» —вероятность наличия у новорожденного перинатальной энцефалопатии очень высока. В этом случае показаться врачу очень и очень стоит.

Причины перинатальной энцефалопатии

Причинами перинатальной энцефалопатии у новорожденных являются нарушения формирования мозговых структур и их разрушение под действием токсических, инфекционных, механических и прочих факторов.

Поэтому заподозрить вероятность наличия у новорожденного перинатальной энцефалопатии можно на основании следующих нарушений в протекании беременности и родов:

  • поздний токсикоз;
  • отравления, острые инфекционные заболевания или обострение хронических у матери во время беременности;
  • выраженная анемия (показатель гемоглобина меньше 100) у матери во время беременности;
  • слабая родовая деятельность, использование щипцов и/или стимуляции лекарственными препаратами;
  • длительный безводный период, ягодичное предлежание и обвитие пуповиной;
  • недоношенность или очень большой вес новорожденного.

Классификация перинатальных энцефалопатий

Строится на основе причин появления мозговых нарушений. Выделяют:

  • гипоксическую (вызванную недостаточным снабжением мозга кислородом),
  • инфекционную,
  • токсическую,
  • травматическую,
  • смешанную и пр. формы перинатальных энцефалопатий.

Диагностика перинатальной энцефалопатии

Ранняя диагностика возможна еще во внутриутробном периоде (УЗИ плода и допплерография его сердечно-сосудистой системы).

У ребенка диагноз ставится на основе опроса родителей, осмотра малыша и специальных инструментальных иссследований (магниторезонансная томография, электроэнцефалография, нейросонография, допплерография, электронейромиография).

В клинике доктора Загера в Москве возможно получить консультацию гинеколога и педиатра, и провести следующие диагностические исследований: УЗИ плода во время беременности, нейросонографию и допплерографию ребенка.

Лечение перинатальной энцефалопатии

Лечение перинатальной энцефалопатии у новорожденных зависит от типа и тяжести заболевания. В легких случаях (наличие мышечного тонуса и возбуждения нервной системы) достаточно заботливого материнского ухода (внимание и любовь мамы — важнейшая составляющая лечения абсолютно для всех случаев!), включающего такие естественные рекомендации, как:

  • по возможности, грудное вскармливание;
  • соблюдение режима питания и питья;
  • контакт с малышом (совместный сон с мамой, использование слингов.

И, обязательно, массаж и гимнастика. Массаж и физические упражнение усиливают компенсаторные возможности мозга малыша, помогая его нервным клеткам восстанавливать разрушенные связи и создавать новые.Очень хорошие результаты дает плавание. Снимается мышечный спазм, выравнивается внутричерепное и внутригрудное давление, проходят кишечные колики, синхронизируется работа обоих полушарий мозга и пр.

Читайте также:
Ребенок резко отказался от грудного вскармливания. Почему и что делать?

При необходимости, к вышеперечисленному добавляются различные процедуры и медикаментозная терапия.

Лечение перинатальной энцефалопатии у новорожденных в Москве

В клинике доктора Загера в Москве лечением перинатальной энцефалопатии у детей с трехнедельного возраста занимаются врачи педиатры, иглорефлексотерапевты, остеопаты и гомеопаты. Индивидуально подобранные методы традиционной китайской медицины, гомеопатии и остеопатии в сочетании с домашней гимнастикой, массажем и режимом питания и сна, рекомендованными педиатром, дают стойкий эффект в лечении перинатальной энцефалопатии и предотвращенииее возможных осложнений (таких как, детский церебральный паралич, эпилепсия и др.).

Перинатальная энцефалопатия

Перинатальная энцефалопатия – это различные поражения центральной нервной системы, возникшие в период внутриутробного развития, во время родов или в раннем неонатальном периоде. Перинатальная энцефалопатия может заявлять о себе синдромом угнетения или гипервозбудимости ЦНС, двигательными нарушениями, гипертензионно-гидроцефальным, судорожным, вегето-висцеральным синдромом, задержкой темпов моторного, психического и речевого развития. Диагностика перинатальной энцефалопатии включает нейросонографию, допплерографию, МРТ и КТ головного мозга, ЭЭГ. Лечение перинатальной энцефалопатии предполагает проведение посиндромной медикаментозной терапии, повторных курсов массажа, ЛФК, логопедической коррекции.

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы перинатальной энцефалопатии
  • Диагностика
  • Лечение перинатальной энцефалопатии
  • Профилактика перинатальной энцефалопатии
  • Цены на лечение

Общие сведения

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) – мозговая дисфункция, вызванная гипоксическим, травматическим, инфекционным, токсико-метаболическим воздействием на ЦНС плода и новорожденного. Использование собирательного термина «перинатальная энцефалопатия» в детской неврологии и педиатрии обусловлено схожестью клинической картины, развивающейся при различных механизмах повреждения головного мозга. Поэтому, строго говоря, формулировка «перинатальная энцефалопатия» не является диагнозом и требует дальнейшего синдромологического анализа.

В структуре патологии нервной системы детского возраста перинатальная энцефалопатия составляет более 60%. Последствия перинатальной энцефалопатии у детей могут варьировать от минимальной мозговой дисфункции и вегето-сосудистой дистонии до гидроцефалии, ДЦП и эпилепсии.

Причины

Ведущей причиной повреждения головного мозга плода и новорожденного в перинатальном периоде выступает внутриутробная гипоксия. Т. о., перинатальная энцефалопатия может являться следствием:

  • отягощенного соматического анамнеза беременной (пороки сердца, сахарный диабет, пиелонефрит, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь и др.);
  • неблагополучного протекания беременности (угроза выкидыша, внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь плода, гестоз, фетоплацентарная недостаточность);
  • патологических родов (узкий таз, преждевременные роды, затяжные или стремительные роды, слабость родовой деятельности и пр.).
  • вредных привычек беременной (курение, употребление алкоголя и наркотических веществ);
  • приема потенциально опасных для плода лекарственных препаратов;
  • профессиональных вредностей, экологического неблагополучия.

Кроме этого, перинатальная гипоксическая энцефалопатия может развиваться и в первые дни после рождения, например, при синдроме дыхательных расстройств, врожденных пороках сердца, сепсисе новорожденных и т. д.

Внутричерепные родовые травмы, как причина перинатальной энцефалопатии, главным образом связаны с механическим воздействием – использованием травмирующих плод акушерских пособий, родами в тазовом предлежании, неправильным вставлением головки, тракцией за головку и т. д.

Патогенез

Независимо от непосредственной причины, во всех случаях гипоксического поражения ЦНС пусковым механизмом служит недостаток кислорода. Другие дисметаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, гипо- или гипернатриемия, гипо-/ гипермагниемия, гипокальциемия) обычно возникают вслед за гипоксическим поражением ЦНС.

Классификация

В течении перинатальной энцефалопатии выделяют острый период (первый месяц жизни), ранний восстановительный (до 4-6 месяцев) и поздний восстановительный периоды (до 1-2-х лет) и период остаточных явлений.

К основным клиническим синдромам перинатальной энцефалопатии относятся синдром двигательных расстройств, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (синдром гипервозбудимости), синдром угнетения ЦНС, гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром, вегето-висцеральный синдром.

При определении степени тяжести перинатальной энцефалопатии учитывается оценка состояния новорожденного по шкале АПГАР:

  • легкая степень – 6 – 7 баллов. Проявлением легкой формы перинатальной энцефалопатии служит синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Недоношенные дети с легкой формой перинатальной энцефалопатии составляют группу повышенного риска по развитию судорожного синдрома.
  • среднетяжелая степень – 4 – 6 баллов. Перинатальная энцефалопатия обычно протекает с синдромом угнетения ЦНС и гипертензионно-гидроцефальным синдромом.
  • тяжелая степень – 1-4 балла. Тяжелая форма перинатальной энцефалопатии характеризуется прекоматозным или коматозным состоянием.

Симптомы перинатальной энцефалопатии

Ранние признаки перинатальной энцефалопатии могут быть выявлены неонатологом сразу после рождения ребенка. К ним относятся слабый или поздний крик новорожденного, длительный цианоз, отсутствие сосательного рефлекса, изменения двигательной активности и др.

Клиника легкой формы перинатальной энцефалопатии включает повышенную спонтанную двигательную активность новорожденного, трудности засыпания, поверхностный беспокойный сон, частый плач, мышечную дистонию, тремор подбородка и конечностей. Перечисленные нарушения обычно обратимы и регрессируют в течение первого месяца жизни.

Синдром угнетения ЦНС при среднетяжелой форме перинатальной энцефалопатии протекает с вялостью, гипорефлексией, гиподинамией, диффузной мышечной гипотонией. Типично наличие очаговых неврологических расстройств: анизокории, птоза, сходящегося косоглазия, нистагма, нарушения сосания и глотания, асимметрии носогубных складок, асимметрии сухожильно-надкостничных рефлексов. Гипертензионно-гидроцефальный синдром характеризуется напряжением и выбуханием большого родничка, расхождением швов, увеличением окружности головы, нарушением сна, пронзительными вскрикиваниями. Неврологические расстройства при среднетяжелой перинатальной энцефалопатии частично регрессируют к позднему восстановительному периоду.

Тяжелая степень перинатальной энцефалопатии сопровождается адинамией, мышечной гипотонией вплоть до атонии, отсутствием врожденных рефлексов, реакции на болевые раздражители, горизонтальным и вертикальным нистагмом, аритмичным дыханием и пульсом, брадикардией, артериальной гипотонией, приступами судорог. Тяжелое состояние ребенка может сохраняться от нескольких недель до 2-х месяцев. Исходом тяжелой перинатальной энцефалопатии, как правило, является та или иная форма неврологической патологии.

В раннем и позднем восстановительном периодах перинатальной энцефалопатии встречаются синдромы: церебрастенический (астеноневротический), двигательных нарушений, судорожный, вегегативно-висцеральный, гипертензионно-гидроцефальный.

Читайте также:
Топ 9 развивающих ковриков для новорожденного ребенка

Синдром двигательных нарушений может проявляться мышечным гипо-, гипертонусом или дистонией, гиперкинезами, парезами и параличами. Астеноневротическому синдрому соответствуют нарушения сна, эмоциональная лабильность, двигательное беспокойство ребенка.

Судорожный синдром в восстановительном периоде перинатальной энцефалопатии может выражаться не только непосредственно судорогами, но и мелкоамплитудным дрожанием, автоматическими жевательными движениями, кратковременной остановкой дыхания, спазмом глазных яблок и т. д.

Вегето-висцеральная дисфункция при перинатальной энцефалопатии проявляется микроциркуляторными нарушениями (бледностью и мраморностью кожных покровов, преходящим акроцианозом, холодными конечностями), желудочно-кишечными дискинезиями (срыгиванием, диспепсией, кишечными коликами и др.), лабильностью сердечно-сосудистой системы (тахикардией, брадикардией, аритмией) и т. д.

Исходом перинатальной энцефалопатии у детей может являться выздоровление, темповая задержка развития (ЗПР, ЗРР), минимальная мозговая дисфункция, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), грубые органические поражения ЦНС (ДЦП, эпилепсия, олигофрения, прогрессирующая гидроцефалия).

Диагностика

Признаки перинатальной энцефалопатии обычно выявляются при осмотре и объективном обследовании ребенка педиатром или детским неврологом. При этом важно учитывать данные о течении беременности, родов, состоянии ребенка сразу после рождения. Однако для определения характера поражения головного мозга и оценки степени тяжести перинатальной энцефалопатии требуется проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

В целях изучения показателей метаболизма проводится определение КОС и газового состава крови, уровня глюкозы, электролитов, анализ состава спинномозговой жидкости.

Самую первую диагностическую информацию, позволяющую косвенным образом судить о наличии перинатальной энцефалопатии, получают с помощью ультразвукового исследования анатомических структур мозга – нейросонографии через большой родничок.

Для уточнения гипоксически-ишемических изменений мозговой ткани, обнаруженных при НСГ, проводится КТ или МРТ головного мозга ребенку. С целью оценки кровоснабжения головного мозга выполняется допплерография сосудов шеи ребенку и дуплексное сканирование артерий головы. ЭЭГ ребенку представляет наибольшую ценность в диагностике перинатальной энцефалопатии, протекающей с судорожным синдромом. При необходимости обследование ребенка может дополняться ЭхоЭГ, РЭГ, электронейромиографией, рентгенографией шейного отдела позвоночника.

Ребенку с перинатальной энцефалопатией необходима консультация окулиста с исследованием глазного дна. При задержке психического и речевого развития показана консультация детского психолога и логопеда.

Лечение перинатальной энцефалопатии

В остром периоде лечение ребенка с перинатальной энцефалопатией осуществляется в отделении патологии новорожденных. Ребенку показан щадящий режим, оксигенотерапия, при необходимости – зондовое питание.

Медикаментозная терапия назначается с учетом преобладающих синдромов перинатальной энцефалопатии. Для уменьшения внутричерепной гипертензии проводится дегидратационная терапия (маннитол), вводятся кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и др.), выполняются лечебные спинномозговые пункции.

С целью нормализации метаболизма нервной ткани и повышения ее устойчивости к гипоксии осуществляется инфузионная терапия – введение растворов глюкозы, калия, кальция, аскорбиновой кислоты, препаратов магния и т. д. Для борьбы с судорогами используется фенобарбитал, диазепам и др. В рамках терапии перинатальной энцефалопатии показано назначение препаратов, улучшающих кровообращение и метаболизм головного мозга (винпоцетина, пирацетама, кортексина, депротеинизированного гемодеривата крови телят и др.).

В восстановительном периоде лечение ребенка с перинатальной энцефалопатией, как правило, осуществляется амбулаторно или в условиях дневного стационара. Проводятся повторные курсы лекарственной терапии ноотропными препаратами и ангиопротекторами, лечебная физкультура, плавание, массаж, физиопроцедуры (амплипульстерапия, электрофорез), гомеопатическая терапии, фитотерапия, остеопатия.

При нарушениях речи – ЗРР, синдромах алалии и дизартрии показаны коррекционные логопедические занятия.

Профилактика перинатальной энцефалопатии

Полное выздоровление, как исход легкой степени перинатальной энцефалопатии наступает у 20-30 % детей. В остальных случаях в резидуальном периоде развиваются те или иные неврологические синдромы. Серьезность последствий зависит от характера и тяжести повреждения, своевременности и полноты оказания лечебной помощи. Высокая пластичность ЦНС у детей обусловливает большой резерв для восстановления нарушенных функций в первые месяцы жизни, поэтому крайне важно начать лечение как можно раньше даже при минимальных проявлениях перинатальной энцефалопатии.

Профилактика перинатальной энцефалопатии включает минимизацию факторов риска при беременности и родоразрешении. Основной задачей будущей мамы и акушеров-гинекологов на этапе ведения беременности служит предупреждение внутриутробной гипоксии, что может быть достигнуто терапией хронических заболеваний, коррекцией патологического течения беременности. Во время родов необходимо проводить профилактику интранатального травматизма плода.

Перинатальная энцефалопатия

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) у детей – это такое повреждение коры головного мозга с разнообразными проявлениями и симптомами, полученное периоде вынашивания или в ходе родов, что говорит о тяжелом течении беременности у матери или проблемных родах.

Патология ЦНС проявляется с первых дней жизни, так как младенец появляется на свет с нарушениями. И поводов для повреждения нейронов хватает.

При пренатальной энцефалопатии у детей нарушается кровообращение в мозгу еще на этапе вынашивания. Что приводит к кислородному голоданию нейронов и гибели тканей мозга.

Если патология беременности не диагностирована на ранней стадии, не проведено лечение, малышу грозит инвалидизация. Потому что нарушаются функции, выполняемые ЦНС. Существует опасность гибели новорожденного из-за грубых расстройств в мозгу.

Причины

Послеродовая энцефалопатия выявляется у детей в первые дни жизни еще в роддоме. Но у отдельных пациентов, болезнь заявляет о себе позже, спустя неделю-две после родов.

Мамам и педиатрам нужно обращать пристальное внимание на поведение ребенка в первые месяцы жизни. Он должен развиваться соответственно нормам, хорошо набирать вес.

Причин, угрожающих энцефалопатией, много:

  1. Хронические заболевания беременной женщины. Это может быть сахарный диабет, гипертония, бронхиальная астма или пороки внутренних органов.
  2. Отравление в период беременности тяжелыми металлами, промышленными ядами, другими токсическими средствами.

  1. Курение, употребление алкоголя, наркотиков в периоде вынашивания ребенка.
  2. Прием некоторых лекарственных препаратов, запрещенных при беременности.
  3. Инфекционные заболевания, особенно – вирусные, перенесенные в первые 3-6 месяцев вынашивания.
  4. Патологические роды, когда в процессе родовспоможения производится давление на шею, голову новорожденного.
  5. Эпизод гипоксии, дефицита кислорода в родах, например, из-за затянувшихся потуг. Если гипоксия была кратковременной, энцефалопатия после нее будет транзиторной – преходящей, временной.
Читайте также:
Белый шум для новорожденных: виды, польза, вред

В редких случаях подобная аномалия передается по наследству от одного из родителей.

Нередко угроза здоровью состояние малыша возникает на фоне отрицательного влияния нескольких факторов одновременно. В таком случае ставится диагноз перинатальная энцефалопатия смешанного генеза, лечение которой у детей осложняется узким спектром допустимых средств.

Симптомы

В зависимости от состояния тканей мозга и выраженности симптоматики, в течении заболевания выделяют 3 степени.

Первая и вторая степени поддаются лечению с полным или частичным восстановлением функций мозга.

В большинстве случаев, врачам удается восстановить кровоснабжение и функцию нейронов, вернув малышу здоровье. Этом способствует профессиональный подход и компенсаторные ресурса мозга младенца.

Стадия 3 необратима. Единственное, что могут сделать врачи – остановить прогрессирование уже возникших нарушений.

Проявлениями и последствиями развития перинатальной энцефалопатии являются:

  1. Угнетение ЦНС, при котором ребенок вялый, не сосет и не глотает, у него наблюдается опущение верхнего века, косоглазие, перекос носогубной складки.
  1. Коматозный синдром выражается общей вялостью, крайне малой подвижностью, отсутствием рефлекса сосания. Ребенок быстро впадает в истинную кому.
  1. Угнетение ЦНС, при котором ребенок вялый, не сосет и не глотает, у него наблюдается опущение верхнего века, косоглазие, перекос носогубной складки.
  1. Гипервозбудимость, новорожденный беспокоен, у него часто дрожат или дергаются конечности, подбородок. Он постоянно плачет и плохо спит.
  2. Эпилептический синдром, судороги. У ребенка периодически сводит конечности, он может внезапно подергивать ручкой или ножкой. Тяжелый вариант – синдром Веста.

Иногда патология проявляется позже, в виде минимальных мозговых дисфункций.

Тогда ее заметить проще:

  1. Интеллектуальные нарушения.
  2. Неспособность выразить мысли.
  3. Речевые нарушения.
  4. Расстройства внимания.
  5. Слабая память.
  6. Состояние депрессии.

Даже один из признаков – уже повод насторожиться в плане задержки психического и речевого развития. И обратиться к педиатру для дополнительного изучения состояния ребенка.

Диагностика

При диагностировании перинатальной гипоксической энцефалопатии у новорожденных детей, важное место занимают проявившиеся симптомы, по их силе можно сделать прогноз о возможных последствиях и осложнениях.

Если выявить болезнь в самом начале развития, то при правильном лечении она, зачастую, полностью будет скомпенсирована.

Клиника восстановительной неврологии помогает в диагностике и лечении детских неврологических расстройств.

После осмотра и учета анамнеза, проводятся инструментальные методы диагностики.

Они помогают оценить состояние головного мозга на данный момент, локализацию очагов поражения. Характеризуют состояние кровеносной системы и адекватность прохождения потока крови.

При диагностике используются такие методики:

  • Ультразвуковое исследование мозга считается наиболее безопасным. Позволяет оценить состояние и повреждения головного мозга еще до рождения.
  • ЭЭГ, электроэнцефалография. Показывает, где располагаются очаги судорожной деятельности, уточняет асимметрию развития полушарий.
  • Допплерография применяется для оценки состояния артерий и вен и их пропускной способности.

Магнитно-резонансная томограмма назначается по мере необходимости. Чтоб обеспечить неподвижность младенца в ходе процедуры, могут применять успокоительные средства.

Дополнительно делается анализ крови, чтобы выявить другие осложняющие положение пациента факторы. И назначить комплексную терапия, которая не причинит вреда.

Лечение

В случае среднего или тяжелого течения транзиторной или постоянной формы перинатальной энцефалопатии, деткам нужно лечение в стационаре. При легкой форме возможно лечиться дома, соблюдая клинические рекомендации врачей.

Список лекарств назначается, исходя из первопричины и состояния тканей мозга, сосудов маленького пациента.

  • кортикостероиды;
  • противосудорожные;
  • внутривенные инфузии с необходимыми для поддержания жизни и улучшения кровообращения веществами;
  • лекарства, улучшающие метаболизм клеток головного мозга;
  • ангиопротекторы.

После снятия острых явлений, в курс лечения вводятся физиотерапевтические процедуры:

  • массажи;
  • плавание;
  • электрофорез;
  • терапия вихревыми полями;
  • занятия ЛФК.

Важную роль для дальнейшего здоровья играет соблюдение правил здорового образа жизни. Четко установленного режима, необходимость избегать стрессов.

Тяжелее всего проходит лечение перинатальной энцефалопатии смешанного генеза у детей, так как нужно убрать последствия сразу нескольких негативных факторов.

При том, что часть из них не всегда получается выяснить. Шанс полного восстановления в таком случае намного ниже, чем в случае монозаболевания, когда проблемы с мозгом новорожденного вызваны одной какой-либо причиной.

Список использованной литературы

  1. Flower et al. “Low Variability of Blood Pressure Predicts Electroencephalogram Infants with Ischemic Encephalopathy.” American journal of perinatology, 10.1055/s-0040-1715822. 20 Aug. 2020.
  2. Muraskas, Jonathan et al. “FIRS: Neonatal considerations.” Seminars in fetal & neonatal medicine, 101142. 26 Aug. 2020.
  3. Baldassarre, Maria E., and Nicola L. “Metabolomics Applications in Children: A Right Way to Go.” Metabolites 10,9 E364. 8 Sep. 2020.
  4. Basiri, Behnaz et al. “Predictive Factors of Death in Neonates with Hypoxic Encephalopathy Receiving Head Cooling.” Clinical and experimental pediatrics, 10.3345/cep.2019. 27 Aug. 2020.
  5. Michaeli, Jennia et al. “Fetal monitoring and perinatal risk factors of neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy.” Archives of gynecology and obstetrics, Sep. 2020.

Перинатальная энцефалопатия

Перинатальная энцефалопатия — целый ряд заболеваний (отклонений в работе) центральной нервной системы у новорожденных. Заболевание может проявляться по-разному, а потому его весьма непросто диагностировать, особенно у младенцев. С этим и связан тот факт, что симптомы энцефалопатии зачастую расцениваются педиатрами как признаки совсем других заболеваний. В итоге лечению заболевания не уделяется необходимого внимания в раннем возрасте, когда наиболее велика вероятность полного выздоровления. Прогрессирующее заболевание при взрослении ребенка зачастую также диагностируется симптоматически, и лечение назначается соответствующее.

Читайте также:
Лучшие производители детских зимних комбинезонов - какие комбинезоны теплее для детей на зиму?

Избавление от ПЭП без остеопатического воздействия на первопричины возникновения заболевания, если не полностью невозможно (все-таки организм является саморегулирующей системой, которая вполне способна справиться с рядом серьезных заболеваний), то существенно затруднено. Конечно, не следует пренебрегать и другими методами лечения — как показывает практика, наиболее эффективны как раз комплексные процедуры.

Симптомы и последствия перинатальной энцефалопатии

Симптомы заболевания проявляются по-разному в различные периоды жизни ребенка. Для простоты классификации и улучшения диагностики принято выделять три основных периода ПЭП: острый (в течение первого месяца жизни), восстановительный (до 1 года, реже до 2 лет — в основном у недоношенных детей) и исход заболевания. Существует вероятность, что организм ребенка — как саморегулирующая система, с точки зрения остеопатии, — может полностью восстановиться и нейтрализовать симптомы болезни, адаптировавшись к ним. Это не означает полного выздоровления, так как последствия ПЭП могут проявиться в более позднем возрасте. Поэтому при возникновении подозрений на заболевание необходимо сразу же показать ребенка врачу-остеопату, который сможет поставить правильный диагноз и назначить грамотное адекватное лечение, направленное на избавление организма не от последствий, а от причин болезни.

Основные симптомы перинатальной энцефалопатии

В острый период развития заболевания наблюдаются:

  • синдром угнетения ЦНС. Характеризуется общей вялостью новорожденных, сниженной реакцией на внешние раздражители, наличием спонтанных двигательных рефлексов;
  • коматозный синдром. Обычно развивается быстро и внезапно, вызывая бессознательное состояние у ребенка. Может проявляться в остром нарушении жизненно важных функций организма;
  • повышенная нервно-рефлекторная возбудимость. Проявляется в виде тремора конечностей и ненормально-возбужденной реакцией на внешние раздражители;
  • повышенное черепное давление с последующим гипертензионно-гидроцефальным синдромом и непропорциональным увеличением размера черепа;
  • судороги.

В восстановительный период к этим симптомам могут добавляться:

  • двигательные нарушения. Проявляются по-разному, но общим является то, что ребенок полностью или частично не контролирует свои движения;
  • задержка психомоторного развития (ЗПР). Проявляется в замедленном развитии, проблемах с речью, нарушении памяти, проблемах с вниманием и т.д.;
  • эпилептические припадки.

Признаки заболевания могут проявляться как комбинированно, так и поодиночке. Причем в разном возрасте. При обнаружении хотя бы одного симптома рекомендуется обратиться к специалисту-остеопату для проведения более детального обследования.

Исходом заболевания могут быть:

  • выздоровление;
  • минимальная мозговая дисфункция;
  • умственное недоразвитие;
  • ДЦП;
  • невротические заболевания;
  • эпилепсия;
  • гидроцефалия.

Как показывает практика, при легких формах перинатальной энцефалопатии вероятность полного выздоровления достаточно велика. Особенно при правильном остеопатическом лечении, которое может сочетаться с другими методами воздействия на детский организм.

При более тяжелой форме понадобится более длительное лечение, которое в силу различных факторов может не иметь стопроцентной результативности. Некоторые проблемы с памятью, вниманием, координацией движений у ребенка могут сохраняться как в течение длительного периода, так и на протяжении всей жизни. Но остеопатия способствует если и не полному излечению, то существенной минимизации симптомов перинатальной энцефалопатии.

Факторы риска

К факторам риска, повышающим опасность возникновения заболевания, относятся:

  • хронические болезни матери. Зачастую они не передаются ребенку напрямую, так как не являются наследственными, но на генетическом уровне обуславливают проявления различных патологий и отклонений в развитии плода и уже родившегося ребенка;
  • инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности. Очень опасны недолеченные патологии, которые могут проявиться на фоне общего ослабления иммунитета организма из-за беременности;
  • неправильное питание. В период вынашивания плода организм матери должен получать весь необходимый набор белков, витаминов и минеральных веществ. Питание должно быть сбалансированным и согласовываться с врачом — во избежание возникновения пищевой аллергии и расстройств органов пищеварения;
  • слишком молодой возраст матери. Организм девушки может быть просто неготовым к вынашиванию полноценного и здорового ребенка. В случае слишком юного возраста или недостаточного физического развития будущей матери она должна находиться под постоянным контролем специалиста в течение всего периода беременности и после родов;
  • нарушение обмена веществ в организме матери. Так как ее организм тесно взаимосвязан с организмом будущего ребенка, любые нарушения отражаются на питании и здоровье плода. Поэтому столь важно правильное питание, о котором говорилось ранее, а также безотказная работа органов, отвечающих за обмен веществ в организме;
  • патологии во время беременности. Очень опасны ранние и поздние токсикозы, стрессы, физические нагрузки и другие факторы, которые могут привести к прерыванию и ненормальному течению беременности;
  • неблагоприятная экологическая обстановка. К сожалению, сегодня этот фактор опаснее многих других, ведь избежать воздействия вредных внешних проявления зачастую невозможно. Рекомендуется обратиться к специалистам (в том числе и остеопату), которые помогут в значительной мере нейтрализовать неблагоприятное воздействие окружающей среды;
  • недоношенность или переношенность плода.
  • Таким образом, большинство факторов риска связаны

именно со здоровьем матери. Поэтому в период беременности она должна тщательно следить за своим самочувствием, прислушиваясь к совету хорошего врача. Параллельно с другими специалистами рекомендуется регулярно посещать остеопата, который также будет следить за ходом протекания беременности и сможет скорректировать вероятные отклонения остеопатическими методами, без применения лекарств, способных навредить будущему ребенку.

Опасность перинатальной энцефалопатии

Как и многие другие младенческие заболевания, не будучи вылеченной на ранних стадиях, перинатальная энцефалопатия прогрессирует с возрастом и может проявляться в виде самых различных нарушений, которые на первый взгляд покажутся не связанными:

  • синдром частой заболеваемости. Это могут быть как частые простуды, так и периодические недомогания, связанные с плохим самочувствием, повышенной утомляемостью, головными болями и т.д.;
  • хронические заболевания дыхательной системы. Могут проявляться на фоне частых ОРЗ, постепенно переходя в хроническую форму. При отсутствии грамотного остеопатического лечения с возрастом могут перерасти в астму и другие не менее опасные заболевания;
  • отставание в развитии. Могут проявляться в не очень явной форме, как затруднения в учебе, особенно в точных науках и творческих дисциплинах;
  • нарушения осанки. Незаметные родовые травмы и нарушения в работе ЦНС, возникшие еще на этапе беременности, в дальнейшем нередко приводят к искривлению позвоночника и появлению таких серьезных заболеваний, как сколиоз, со всеми вытекающими из него последствиями, влекущими опускание внутренних органов и их частичную или полную дисфункцию;
  • нарушения в работе внутренних органов, системы обмена веществ и системы кровообращения. Обычно эти нарушения неизменно влекут за собой другие заболевания, так как из-за нарушенного кровотока различные участки организма начинают недополучать кислород, что приводит к гибели клеток и дисфункции.
Читайте также:
Новорожденный ребенок сильно дергает руками и ногами, почему? Выясняем причины

Как расценивают перинатальную энцефалопатию специалисты-остеопаты

С точки зрения остеопатии весь комплекс заболеваний ЦНС, объединяемых под этим термином, является последствием механических нарушений в теле плода новорожденного ребенка. Причем возникнуть они могут еще на этапе беременности или позже — при сложных родах и/или кесаревом сечении. Причинами, приводящими к появлению заболевания, являются:

  • дисфункция позвоночного столба или отдельных его участков;
  • нарушения в работе внутренних органов;
  • продолжительное кислородное голодание;
  • нарушение кровообращения.

Но даже в том случае, если во время беременности плод развивался нормально, существует большая вероятность получения повреждения во время родов, так как, проходя между костями таза, плод поворачивается на 360 градусов, что может вызвать нарушения в структуре скелета, мышечных тканях. Наиболее часто наблюдается нарушения в положении шейных позвонков. В большинстве случаев в первые недели роста ребенка последствия повреждений полностью нейтрализуются организмом самостоятельно. Но так бывает далеко не всегда, любые изменения или отклонения в развитии могут привести к осложнениям, которые впоследствии спровоцируют нарушения кровоснабжения мозга и проявление перинатального расстройства.

Как диагностируется перинатальная энцефалопатия у новорожденных и младенцев

Существует ряд безопасных методов исследования головного мозга, которым могут подвергаться новорожденные. Они позволяют составить полную клиническую картину, определить наличие заболевания, его степень, характер течения. Наиболее информативной и эффективной является нейросонография, которая точно выявляет наличие поврежденных участков в мозгу младенца. Дополнительно к ней можно провести доплерографию — для оценки кровотока в сосудах головного мозга.

В случае выявления отклонений в развитии рекомендуется пройти электроэнцефалографическое обследование, направленное на определение степени задержки в развитии. Эта процедура также позволяет выявить очаги эпилептического поражения и оценить степень их активности и опасности для организма.

В некоторых случаях также рекомендуется осмотр окулиста, который поможет выяснить степень поражения путем оценки состояния зрительных нервов и анализа глазного дна.

Лечение энцефалопатии остеопатическими методами

Хороший врач-остеопат способен диагностировать ранние симптомы заболевания и составить полную картину его течения. Это дает возможность назначить грамотное лечение, способствующее адаптации организма к новым условиям, запуску и стимуляции его функций саморегулирования.

Воздействия остеопата — в зависимости от течения и сложности заболевания — направляются, в первую очередь, на пораженные участки тела, чтобы снять болевые ощущения и спазмы, образующиеся в результате неправильного развития и нарушений в системе кровообращения. Параллельно с этим специалист осуществляет комплекс процедур с целью нормализации работы мозга. Обычно для этого применяются различные техники мышечно-энергетического воздействия, которые позволяют мануальным путем восстановить равновесие натяжения внутричерепных оболочек. Это способствует восстановлению микропульсаций костей черепа и самого мозга, нормализации кровообращения.

После нормализации мозговой деятельности организм получает мощный стимул к саморегуляции и избавлению от энцефалопатии. Дальнейшие действия остеопата заключаются в том, чтобы помочь телу малыша справиться с болезнью. Для этого применяется мануальная терапия, массаж, лечебная физкультура и другие методики, которые, по мнению специалиста, смогут помочь скорейшему выздоровлению.

Как показывает практика, перинатальная энцефалопатия у новорожденных излечивается полностью в 30% случаев — при раннем обнаружении и грамотном лечении. Еще примерно в 20–30% — обычно при тяжелых и среднетяжелых случаях течения — новорожденные излечиваются не полностью. Какие-то симптомы при этом остаются, но зачастую часть из них удается скорректировать комплексной терапией, включающей как ЛФК, остеопатию, массажные техники, так и особое воспитание, обучение и т.д.

К сожалению, во многих случаях, когда перинатальная энцефалопатия проявляется в форме серьезного поражения клеток коры головного мозга, избавиться от заболевания невозможно. Причина в гибели клеток мозга и нарушении нейронных связей, которые не могут быть восстановлены из-за недостатка или отсутствия физических носителей в мозге ребенка. Даже в этих случаях остеопатия может помочь снять некоторые неврологические симптомы, но полное восстановление мозговой деятельности оказывается невозможным.

Важно, чтобы возможная энцефалопатия новорожденных диагностировалась на самых ранних стадиях развития — в первые месяцы жизни ребенка. Чтобы поспособствовать этому, рекомендуется посетить остеопата на 3 месяце жизни, для проведения полного обследования. Специалист назначит необходимые анализы и проведет самостоятельные осмотр, что в комплексе позволит обнаружить симптомы и выявить возможное наличие заболевания.

Нередко при обнаружении ПЭП врачи-педиатры советуют начинать медикаментозное лечение. Причем делать это необходимо с раннего младенческого возраста. Каждый родитель должен осознавать, что такой подход далеко не всегда действенен и способен скорее навредить ребенку. Дело в том, что организм новорожденного достаточно слаб, но при этом сбалансирован и способен к адаптации и саморегуляции. Воздействие на него сильнодействующих лекарств приводит к необратимым изменениям, которые даже остеопат не сможет нейтрализовать. Поэтому, если у ребенка диагностирована перинатальная энцефалопатия или имеются серьезные подозрения на ее наличие, рекомендуется пройти обследование также и у остеопата. Остеопатические техники более тонкие и деликатные, а потому — эффективные. Они точечно воздействуют на участки тела и мозга, нервную систему ребенка, приводя ее в нормальное состояние.

Читайте также:
7 популярных игрушек для купания детей до 1,5 года

Профилактика заболевания

Наиболее действенным методом профилактики является соблюдение матерью режима в период беременности. В большинстве случаев новорожденные отличаются хорошим здоровьем, если мама заботится о своем организме (а значит, и о малыше). Также рекомендуется регулярное посещение врача-остеопата, который поможет следить за здоровьем в предродовой период.

Очень важно и внимание к здоровью и состоянию ребенка в первые недели и месяцы его жизни. Любые отклонения в развитии, аномалии и патологии должны выявляться и фиксироваться специалистом для точной диагностики и лечения.

Энцефалопатия новорожденного — хотя и очень серьезный диагноз, но еще не приговор. Это заболевание вполне эффективно лечится.

Многопрофильный центр комплексной коррекции, реабилитации и развития “ДЭМ”

пн-вс с 9:00 до 21:00
г. Санкт-Петербург,
ул. Яблочкова, д. 3, лит. А

  • Главная
  • О центре
  • Принципы работы
  • Научно-методическое сопровождение
  • Специалисты
  • Мероприятия
  • Методическая продукция
  • Для детей
  • Для взрослых
  • Логопеды
  • Психологи
  • Нейропсихологи
  • Дефектологи
  • АВА-тераписты
  • Репетиторы
  • Рекомендуемые сайты и книги
  • Статьи
  • Распечатай и занимайся дома
  • Галерея фото
  • Галерея видео
    Вы здесь:
  1. Главная
  2. Мы помогаем
  3. Перинатальная энцефалопатия (ПЭП)

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП)

Перинатальная энцефалопатия – различные поражения центральной нервной системы, возникшие в период внутриутробного развития, во время родов или в раннем неонатальном периоде. Перинатальная энцефалопатия может заявлять о себе синдромом угнетения или гипервозбудимости ЦНС, двигательными нарушениями, гипертензионно-гидроцефальным, судорожным, вегето-висцеральным синдромом, задержкой темпов моторного, психического и речевого развития. Диагностика перинатальной энцефалопатии включает нейросонографию, допплерографию, МРТ и КТ головного мозга, ЭЭГ. Лечение перинатальной энцефалопатии предполагает проведение посиндромной медикаментозной терапии, повторных курсов массажа, ЛФК, логопедической коррекции.

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП ) – мозговая дисфункция, вызванная гипоксическим, травматическим, инфекционным, токсико-метаболическим воздействием на ЦНС плода и новорожденного. Использование собирательного термина «перинатальная энцефалопатия» в детской неврологии и педиатрии обусловлено схожестью клинической картины, развивающейся при различных механизмах повреждения головного мозга. Поэтому, строго говоря, формулировка «перинатальная энцефалопатия» не является диагнозом и требует дальнейшего синдромологического анализа. В структуре патологии нервной системы детского возраста перинатальная энцефалопатия составляет более 60%. Последствия перинатальной энцефалопатии у детей могут варьировать от минимальной мозговой дисфункции и вегето-сосудистой дистонии до гидроцефалии, ДЦП и эпилепсии.

Причины перинатальной энцефалопатии
Ведущей причиной повреждения головного мозга плода и новорожденного в перинатальном периоде выступает внутриутробная гипоксия. Т. о., перинатальная энцефалопатия может являться следствием отягощенного соматического анамнеза беременной (пороки сердца, сахарный диабет, пиелонефрит, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь и др.), неблагополучного протекания беременности (угроза выкидыша, внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь плода, гестоз, фетоплацентарная недостаточность) и родов (узкий таз, преждевременные роды, затяжные или стремительные роды, слабость родовой деятельности и пр.). Повреждающее действие на плод могут оказывать вредные привычки беременной (курение, употребление алкоголя и наркотических веществ), прием потенциально опасных для плода лекарственных препаратов, профессиональные вредности, экологическое неблагополучие.
Кроме этого, перинатальная гипоксическая энцефалопатия может развиваться и в первые дни после рождения, например, при синдроме дыхательных расстройств, врожденных пороках сердца, сепсисе новорожденных и т. д.
Независимо от непосредственной причины, во всех случаях гипоксического поражения ЦНС пусковым механизмом служит недостаток кислорода. Другие дисметаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, гипо-/гипернатриемия, гипо-/гипермагниемия, гипокальциемия) обычно возникают вслед за гипоксическим поражением ЦНС.
Внутричерепные родовые травмы, как причина перинатальной энцефалопатии, главным образом связаны с механическим воздействием – использованием травмирующих плод акушерских пособий, родами в тазовом предлежании, неправильным вставлением головки, тракцией за головку и т. д.

Классификация перинатальной энцефалопатии
В течении перинатальной энцефалопатии выделяют острый период (первый месяц жизни), ранний восстановительный (до 4-6 месяцев) и поздний восстановительный периоды (до 1-2-х лет) и период остаточных явлений.
К основным клиническим синдромам перинатальной энцефалопатии относятся синдром двигательных расстройств, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (синдром гипервозбудимости), синдром угнетения ЦНС, гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром, вегето-висцеральный синдром.
При определении степени тяжести перинатальной энцефалопатии учитывается оценка состояния новорожденного по шкале АПГАР:
легкая степень – 6 – 7 баллов. Проявлением легкой формы перинатальной энцефалопатии служит синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Недоношенные дети с легкой формой перинатальной энцефалопатии составляют группу повышенного риска по развитию судорожного синдрома.
среднетяжелая степень – 4 – 6 баллов. Перинатальная энцефалопатия обычно протекает с синдромом угнетения ЦНС и гипертензионно-гидроцефальным синдромом.
тяжелая степень – 1-4 балла. Тяжелая форма перинатальной энцефалопатии характеризуется прекоматозным или коматозным состоянием.

Симптомы перинатальной энцефалопатии
Ранние признаки перинатальной энцефалопатии могут быть выявлены неонатологом сразу после рождения ребенка. К ним относятся слабый или поздний крик новорожденного, длительный цианоз, отсутствие сосательного рефлекса, изменения двигательной активности и др.
Клиника легкой формы перинатальной энцефалопатии включает повышенную спонтанную двигательную активность новорожденного, трудности засыпания, поверхностный беспокойный сон, частый плач, мышечную дистонию, тремор подбородка и конечностей. Перечисленные нарушения обычно обратимы и регрессируют в течение первого месяца жизни.
Синдром угнетения ЦНС при среднетяжелой форме перинатальной энцефалопатии протекает с вялостью, гипорефлексией, гиподинамией, диффузной мышечной гипотонией. Типично наличие очаговых неврологических расстройств: анизокории, птоза, сходящегося косоглазия, нистагма, нарушения сосания и глотания, асимметрии носогубных складок, асимметрии сухожильно-надкостничных рефлексов. Гипертензионно-гидроцефальный синдром характеризуется напряжением и выбуханием большого родничка, расхождением швов, увеличением окружности головы, нарушением сна, пронзительными вскрикиваниями. Неврологические расстройства при среднетяжелой перинатальной энцефалопатии частично регрессируют к позднему восстановительному периоду.
Тяжелая степень перинатальной энцефалопатии сопровождается адинамией, мышечной гипотонией вплоть до атонии, отсутствием врожденных рефлексов, реакции на болевые раздражители, горизонтальным и вертикальным нистагмом, аритмичным дыханием и пульсом, брадикардией, артериальной гипотонией, приступами судорог. Тяжелое состояние ребенка может сохраняться от нескольких недель до 2-х месяцев. Исходом тяжелой перинатальной энцефалопатии, как правило, является та или иная форма неврологической патологии.
В раннем и позднем восстановительном периодах перинатальной энцефалопатии встречаются синдромы: церебрастенический (астеноневротический), двигательных нарушений, судорожный, вегегативно-висцеральный, гипертензионно-гидроцефальный.
Синдром двигательных нарушений может проявляться мышечным гипо-, гипертонусом или дистонией, гиперкинезами, парезами и параличами. Астеноневротическому синдрому соответствуют нарушения сна, эмоциональная лабильность, двигательное беспокойство ребенка.
Судорожный синдром в восстановительном периоде перинатальной энцефалопатии может выражаться не только непосредственно судорогами, но и мелкоамплитудным дрожанием, автоматическими жевательными движениями, кратковременной остановкой дыхания, спазмом глазных яблок и т. д.
Вегето-висцеральная дисфункция при перинатальной энцефалопатии проявляется микроциркуляторными нарушениями (бледностью и мраморностью кожных покровов, преходящим акроцианозом, холодными конечностями), желудочно-кишечными дискинезиями (срыгиванием, диспепсией, кишечными коликами и др.), лабильностью сердечно-сосудистой системы (тахикардией, брадикардией, аритмией) и т. д.
Исходом перинатальной энцефалопатии у детей может являться выздоровление, темповая задержка развития (ЗПР, ЗРР), минимальная мозговая дисфункция, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), грубые органические поражения ЦНС (ДЦП, эпилепсия, олигофрения, прогрессирующая гидроцефалия).
Диагностика перинатальной энцефалопатии
Признаки перинатальной энцефалопатии обычно выявляются при осмотре и объективном обследовании ребенка педиатром или детским неврологом. При этом важно учитывать данные о течении беременности, родов, состоянии ребенка сразу после рождения. Однако для определения характера поражения головного мозга и оценки степени тяжести перинатальной энцефалопатии требуется проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.
В целях изучения показателей метаболизма проводится определение КОС и газового состава крови, уровня глюкозы, электролитов, анализ состава спинномозговой жидкости.
Самую первую диагностическую информацию, позволяющую косвенным образом судить о наличии перинатальной энцефалопатии, получают с помощью ультразвукового исследования анатомических структур мозга – нейросонографии через большой родничок.
Для уточнения гипоксически-ишемических изменений мозговой ткани, обнаруженных при НСГ, проводится КТ или МРТ головного мозга ребенку. С целью оценки кровоснабжения головного мозга выполняется допплерография сосудов шеи ребенку и дуплексное сканирование артерий головы. ЭЭГ ребенку представляет наибольшую ценность в диагностике перинатальной энцефалопатии, протекающей с судорожным синдромом. При необходимости обследование ребенка может дополняться ЭхоЭГ, РЭГ, электронейромиографией, рентгенографией шейного отдела позвоночника.
Ребенку с перинатальной энцефалопатией необходима консультация окулиста с исследованием глазного дна. При задержке психического и речевого развития показана консультация детского психолога и логопеда.

Лечение перинатальной энцефалопатии
В остром периоде лечение ребенка с перинатальной энцефалопатией осуществляется в отделении патологии новорожденных. Ребенку показан щадящий режим, оксигенотерапия, при необходимости – зондовое питание.
Медикаментозная терапия назначается с учетом преобладающих синдромов перинатальной энцефалопатии. Для уменьшения внутричерепной гипертензии проводится дегидратационная терапия (маннитол), вводятся кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и др.), выполняются лечебные спинномозговые пункции.
С целью нормализации метаболизма нервной ткани и повышения ее устойчивости к гипоксии осуществляется инфузионная терапия – введение растворов глюкозы, калия, кальция, аскорбиновой кислоты, препаратов магния и т. д. Для борьбы с судорогами используется фенобарбитал, диазепам и др. В рамках терапии перинатальной энцефалопатии показано назначение препаратов, улучшающих кровообращение и метаболизм головного мозга (винпоцетина, пирацетама, кортексина, депротеинизированного гемодеривата крови телят и др.).
В восстановительном периоде лечение ребенка с перинатальной энцефалопатией, как правило, осуществляется амбулаторно или в условиях дневного стационара. Проводятся повторные курсы лекарственной терапии ноотропными препаратами и ангиопротекторами, лечебная физкультура, плавание, массаж, физиопроцедуры (амплипульстерапия, электрофорез), гомеопатическая терапии, фитотерапия, остеопатия.
При нарушениях речи – ЗРР, синдромах алалии и дизартрии показаны коррекционные логопедические занятия.

Энцефалопатия перинатальная

Что такое Энцефалопатия перинатальная –

Перинатальная энцефалопатия – патология плода или новорожденного, которая становится результатом недостаточного снабжения мозга эмбриона кислородом. ПЭ считается распространенным поражением нервной системы младенцев. От того, насколько долгим был процесс нехватки кислорода, зависит степень местного отека в мозге. Крайняя степень – некроз.

Последствием перинатальной энцефалопатии может стать:

  • гидроцефальный синдром
  • нарушения деятельности мозга
  • ВСД (вегето-сосудистая дистония)

Деления перинатального периода:

  • антенатальный (28 неделя беременности – роды)
  • интранатальный (непосредственно роды)
  • ранний неонатальный (7 суток после рождения)

Что провоцирует / Причины Энцефалопатии перинатальной:

Факторы-провокаторы перинатальной энцефалопатии:

  • беременность с патологиями: влиянием токсинов, инфекционными болезнями, сахарным диабетом
  • беременная младше 20 или старше 35 лет
  • плацента отслаивается слишком рано
  • беременная принимает препараты, которые могут негативно отразиться на развитии плода
  • слишком узкий таз беременной
  • обвитие шеи плода пуповиной
  • досрочное выведение околоплодных вод
  • слишком долгий или стремительный процесс родов
  • роды раньше срока или задержавшиеся
  • многоплодие
  • травматизация в процессе родов

Симптомы Энцефалопатии перинатальной:

В первые недели жизни важно следить за малышом, чтобы вовремя заметить малейшие отклонения и проявления. Пока ребенок сам не может сказать о своих ощущениях, о болезни могут говорить такие признаки:

  • беспричинная вялость
  • беспокойство
  • частые срыгивания во время и после еды
  • спонтанные вздрагивания
  • скованность
  • выпучивание глаз
  • неадекватные реакции на свет и звуки
  • слишком долгий плач (примерно 20 часов в сутки, с перерывами)
  • невозможность успокоить малыша, взяв на руки и укачивая

Реакция на звук может проявляться, например, началом безудержного плача, когда кто-то хлопнул дверью, или при звонке мобильного. Может также проявляться запрокидывание головы.

Первые проявления перинатальной энцефалопатии:

  • длительная синюшность
  • поздний, слабый или болезненный крик младенца
  • измененное сердцебиение
  • измененная двигательная активность
  • плохая терморегуляция
  • нарушения сна
  • нет сосательного рефлекса

Выше описанные признаки могут длиться 3-4 дня, а потом у ребенка не будет никаких отклонения в нервном плане. В других случаях за короткий срок нарушения не проходят. Кроме того, появляются также двигательные нарушения – понижен или повышен мышечный тонус. Задерживаются темпы психического и моторного развития, появляются проблемы с ЖКТ: ребенок не прибавляет в весе, пища плохо усваивается, возникает дисбактериоз.

У педиатра нужно уточнить, нужно ли ребенку с любым или любыми из выше перечисленных проявлений наблюдаться у невропатолога. Если за несколько дней симптомы прошли, наблюдение может не требоваться. Если с возрастом всё больше нарастают неврологические нарушения, невропатолог должен диагностировать перинатальную энцефалопатию или другое заболевание.

Периоды клинического развития болезни:

  • острый (30 дней)
  • восстановительный (от 1месяца до 12 мес; у недоношенных – до 24 месяцев)
  • исход

При легкой форме поражения мозга (оценка при родах по шкале Апгар 6 – 7 баллов) диагносты наблюдают синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Он проявляется такими признаками:

  • беспокойный поверхностный сон
  • усиливается спонтанная двигательная активность
  • трудность засыпания
  • удлинение периода активного бодрствования
  • оживление безусловных врожденных рефлексов
  • частый немотивированный плач
  • повышение коленных рефлексов
  • мышечная дистония
  • тремор рук, ног, подбородка

Недоношенные дети входят в группу риска судорожного синдрома. У них в 94% случаев синдром нервно-рефлекторной возбудимости – клинический признак порога судорожной готовности.

Среднетяжелая форма перинатальной энцефалопатии (оценивается по шкале Апгар 4 – 6 баллов) имеет такое проявление как повышение внутричерепного давления и развитие гидроцефальных изменений с синдромом угнетения функции нервной системы. При гипертензионно-гидроцефальном синдроме типичный признак – увеличенная на 1-2 см голова (если сравнивать с нормальными показателями), и выбухание большого родничка, раскрытие черепных швов более чем на 5 мм, патологические рефлексы.

Синдром угнетения имеет такие проявления:

  • гиподинамия
  • вялость
  • общая мышечная гипотония
  • снижение спонтанной активности
  • снижение глотательного и сосательного рефлексов
  • гипорефлексия

Для заболевания типична локальная симптоматика: расходящееся и сходящееся косоглазие, асимметрия и отвисание нижней челюсти, нистагм, асимметрия мимической мускулатуры. Синдром фиксируют в остром периоде гипоксической энцефалопатии, после 30 дней жизни младенца он исчезает. В остром периоде появление синдрома угнетения может говорить о скором отеке мозга.

При тяжелом состоянии малыша фиксируют коматозный синдром, по шкале Апгар оценивается в 1 – 4 балла. Для него типичны такие симптомы:

  • адинамия
  • вялость
  • отсутствие врожденных рефлексов
  • мышечная гипотония до атонии
  • реакция на свет незначительная или отсутствует
  • суженность зрачков
  • “плавающие” движения глазных яблок
  • отсутствие реакции на боль
  • сухожильные рефлексы угнетены
  • горизонтальный и вертикальный нистагм
  • при дыхании есть остановки
  • дыхание лишено нормального ритма
  • глухость сердечных тонов
  • редкое сердцебиение
  • низкое артериальное давление
  • аритмичность пульса
  • судороги

Длительность тяжелого состояния – от 10 до 15 суток. Судороги бывают не во всех случаях, они не длятся долго, в повторении нельзя выявить закономерность, не зависят от того, спит новорожденный или бодрствует, не зависят от режима кормления и прочих факторов.

Судороги проявляются как тремор мелкой амплитуды, при этом на короткий промежуток времени останавливается дыхание, возникает симптом “заходящего солнца”, спазм глазных яблок, дрожание стоп, автоматические жевательные движения. Эти судороги по своему характеру иногда напоминают спонтанные движения ребенка, что затрудняет диагностику.

Восстановительный период гипоксической энцефалопатии включает следующие синдромы:

  • гипертензионно-гидроцефальный
  • повышение нервно-рефлекторной возбудимости
  • двигательных нарушений
  • вегетовисцеральных дисфункций
  • эпилептический
  • задержки психомоторного развития

Если течение с благоприятным прогнозом, симптомы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости значительно уменьшаются или пропадают на протяжении минимум 4 месяцев, максимум 1 года. При неблагоприятном варианте, особенно у недоношенных, может развиться эпилептический синдром.

Диагностика Энцефалопатии перинатальной:

Эту патологию обнаруживают при сборе информации о течении беременности, процессе родов, самочувствии ребенка после рождения. Также важен осмотр ребенка невропатологом и окулистом. Для уточнения диагноза может применяться такой метод как нейросонография. С ее помощью определяют анатомические особенности головного мозга через родничков. С помощью допплерографии определяют уровень кровоснабжения головного мозга или шеи, зон с суженностью или закупоркой сосудов.

Такой метод как электроэнцефалография обнаруживает потенциальные участки эпилептической активности. А при помощи КТ исследуют изменения в тканях мозга, если таковые плохо определены при помощи других методов. состояние ребенка нужно оценить, проверив тонус мышц, врожденные рефлексы, дыхание, оттенок кожи и сердцебиение.

Лечение Энцефалопатии перинатальной:

Для терапии энцефалопатии перинатальной следует назначить прием препаратов, улучшающих кровообращение в мозге. Эффективен, например, актовегин. Также обязательна симптоматическая терапия, которая включает:

  • витаминотерапию
  • противосудорожные препараты
  • мочегонные средства
  • гомеопатические и фитопрепараты
  • лечебный массаж

В период восстановления после лечения ребенок должен находиться под контролем детского невропатолога.

Профилактика Энцефалопатии перинатальной:

Профилактические меры заключаются в том, что будущая мама должна вести здоровый образ жизни, отдыхать достаточное количество времени, питаться полноценно, как можно больше пребывать на свежем воздухе. Важна своевременная коррекция токсикозов. Имеет значение и правильное ведение родов, квалифицированность и опытность акушеров. После родов нужно внимательно следить за малышом, оценивать его самочувствие и поведенческие проявления.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Энцефалопатия перинатальная:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Энцефалопатии перинатальной, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Перинатальная энцефалопатия, пэп у новорожденных, у детей, последствия, лечение в Саратове, России

Что такое перинатальная энцефалопатия у детей? Понятие ПЭП у новорожденных

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП у новорожденных, ПЭП у детей, ПЭ) – это общее название различных по этиологии или неуточненных по происхождению поражений головного мозга, возникающих в перинатальном периоде (с 28 недели беременности, включая период родов и первые 7 дней жизни). Термин ПЭП, ПЭ, перинатальная энцефалопатия предложил Ю. А. Якунин с соавторами в 1976 году. В нем имеется определенная условность: в настоящее время сюда относят только патологию антенатального и интранатального периодов, исключая внутричерепную родовую травму. Синоним ПЭП – энцефалопатия головного мозга у детей.

Причины

Причиной поражений нервной системы могут быть внутриутробная гипоксия, которая вызывает асфиксию плода и новорожденного; инфекции различной этиологии; травматические, токсические, метаболические, стрессовые воздействия; иммунологические отклонения в системе «мать – плацента – плод». Часто причиной ПЭ являются несколько обобщенных факторов.

Полиэтиологичность ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ПЭП предопределяет различные механизмы поражения головного мозга. Возможны первичное поражение церебральных структур под влиянием токсических, метаболических и других воздействий и вторичные церебральные расстройства вследствие гипоксических факторов. Антенатальная гипоксия приводит к замедлению роста капилляров головного мозга, увеличивает их проницаемость и ранимость. Также повышается проницаемость клеточных мембран. Возникает ишемия мозга с внутриклеточным ацидозом и гибелью нейронов. Может развиться и часто развивается постгипоксически ишемическая перинатальная энцефалопатия у детей.

Классификация

Перинатальная энцефалопатия классифицируется по этиологии, периоду болезни, степени тяжести, уровню поражения, клиническим проявлениям неврологических расстройств, возможным исходам.

Этиологическими факторами являются:

1) гипоксия (асфиксия);

2) травма (кроме внутричерепной родовой);

5) нарушения метаболизма;

6) эндокринные и гормональные воздействия;

7) аутоиммунный конфликт;

8) стрессовые воздействия;

9) неуточненные и неклассифицированные факторы.

Периоды ПЭП

Выделяют 3 периода болезни:

1) острый – до 1 месяца;

2) подострый (ранний восстановительный) – до 3 – 4 месяцев;

3) поздний восстановительный – от 4 месяцев до 1 – 2 лет.

Перинатальная энцефалопатия степени тяжести

Существует 3 степени тяжести пэп:

Уровни поражения нервной системы при ПЭП

Выделяют различные уровни поражения:

1) оболочки мозга и ликворопроводящие пути;

2) кора головного мозга;

3) подкорковые структуры;

Перинатальная энцефалопатия синдромы

В остром периоде выявляется ряд клинических синдромов:

1) повышенной нейрорефлекторной возбудимости;

2) общего угнетения (вялость, адинамия);

6) коматозное состояние.

Перинатальная энцефалопатия, синдромы восстановительных периодов

Синдромами восстановительных периодов перинатальной энцефалопатии у детей являются:

1) астеноневротический (церебрастенический);

2) вегегативно-висцеральных дисфункций;

3) двигательных нарушений (центральные и периферические парезы, параличи, гиперкинезы);

6) задержка психомоторного развития (ЗПМР), задержка психического развития (ЗПР), задержка моторного развития (ЗМР);

7) задержка предречевого и речевого развития, нарушения речи;

8) нарушения психики.

Перинатальная энцефалопатия последствия, последствия гипоксии у детей

Возможные исходы и последствия перинатальной энцефалопатии, гипоксии, внутриутробной гипоксии (недостаток, нехватка кислорода) разнообразны:

2) задержка темпов психического и речевого развития;

3) энцефалопатия, проявляющаяся рассеянными очаговыми микросимптомами, умеренной внутричерепной гипертензией, астеноневротическим синдромом, неврозо- и психопатоподобными состояниями;

4) грубые органические формы поражения нервной системы с выраженными двигательными, психическими, речевыми расстройствами (детский церебральный паралич ДЦП, олигофрения, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия, алалия).

Симптомы, признаки у детей, у новорожденных

Клиническая картина различной по этиологии перинатальной энцефалопатии во многом схожа и зависит от периода заболевания.

В остром периоде выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

Легкая форма ПЭП, симптомы, признаки

Легкая форма перинатальной энцефалопатии (ПЭП) проявляется синдромом повышенной нейрорефлекторной возбудимости: общим беспокойством новорожденного, меняющимся мышечным тонусом, повышенной спонтанной двигательной активностью, оживлением коленных и основных безусловных рефлексов новорожденного (сосательный и глотательный рефлексы могут быть несколько сниженными). Из очаговых симптомов часто наблюдаются сходящееся косоглазие и горизонтальный нистагм. Цереброспинальная жидкость имеет нормальный состав, но часто ее давление повышено. Морфологической основой вышеуказанных изменений является нарушение гемоликвородинамики, чаще обратимой в течение первого месяца жизни.

Среднетяжелая форма ПЭП, симптомы, признаки

Среднетяжелая форма перинатальной энцефалопатии (ПЭП) характеризуется общим угнетением деятельности головного мозга, проявляющимся снижением, а затем избирательным повышением мышечного тонуса, преимущественно в сгибателях, снижением спонтанной двигательной активности и основных безусловных рефлексов. На этом фоне определяются очаговые неврологические расстройства: птоз, анизокория, сходящееся косоглазие, нистагм, асимметрия носогубных складок, нарушение сосания и глотания, асимметрия сухожильно-надкостничных рефлексов. Часто отсутствуют защитный рефлекс новорожденного, рефлекс опоры и автоматической походки, возникают спонтанные вздрагивания, могут наблюдаться генерализованные или фокальные судороги, гипертензионный синдром с общей гиперестензией, пронзительным вскрикиванием, нарушением сна, выбуханием и напряжением большого родничка, положительными симптомами Вилли, Грефе. Постепенно при этом может наступить расхождение черепных швов и формирование гидроцефалии. Обычно повышено давление цереброспинальной жидкости. Отмечаются расширение вен на глазном дне и явления застоя, иногда с мелкоточечными кровоизлияниями. В крови часто определяется метаболический ацидоз. В основе вышеуказанных изменений лежит отек головного мозга с мелкоточечными кровоизлияниями, особенно в мягкую мозговую оболочку и боковые желудочки. Неврологические расстройства могут иногда частично регрессировать в течение 2 – 4 месяцев.

Тяжелая форма ПЭП, признаки, проявления

Тяжелая форма перинатальной энцефалопатии проявляется прекоматозным или коматозным состоянием. Резко выражена общая вялость и адинамия ребенка. Крик слабый или ребенок вообще не произносит звуков. Определяются выраженные симптомы поражения черепных нервов: сходящееся или расходящееся косоглазие; сужение или расширение зрачков с анизокорией, реакция зрачков на свет резко снижена или отсутствует; возможны поражения лицевого нерва, нистагм, отсутствие сосания и глотания. Дыхание чаще нарушено (аритмия, апноэ), отмечаются изменения пульса (выявляется чаще брадикардия). Резко снижены или не вызываются сухожильно-надкостничные рефлексы и основные рефлексы периода новорожденности, часто отсутствует защитная реакция на болевые раздражители. Наблюдаются внутричерепная гипертензия и судороги, преимущественного тонического характера. Выраженность неврологических расстройств зависит от степени комы (умеренная, глубокая, запредельная), хотя степень коматозного состояния у новорожденного иногда определить трудно.

Характерный признак запредельной комы

Характерный признак запредельной комы – расширение зрачков, неподвижность глазных яблок. При этом возможны грубые расстройства ритма и частоты дыхания, апноэ, тахикардия, резкое снижение артериального давления. На глазном дне выявляются отек с небольшими очагами кровоизлияний, бледность дисков зрительных нервов. Биоэлектрическая активность головного мозга резко угнетена, затруднен венозный отток, в крови определяется метаболический ацидоз.

Генерализованный отек головного мозга

В основе тяжелой формы ПЭ лежит генерализованный отек головного мозга, часто в сочетании с внутричерепными геморрагиями, преимущественно в мягкую мозговую оболочку, боковые желудочки, вещество головного мозга.

Тяжелое состояние ребенка продолжается от нескольких недель до 2 месяцев. При адекватном лечении наступает регресс неврологических нарушений с исходом в определенную форму неврологической патологии или в выздоровление с различными дефектами.

Астеноневротический синдром

В восстановительном периоде ПЭ после острой стадии наиболее часто встречается астеноневротический синдром , проявляющийся эмоциональным и двигательным беспокойством ребенка, нарушением сна и вегетативно-висцеральной дисфункцией. Синдром двигательных нарушений первоначально проявляется повышением мышечного тонуса, сухожильно-надкостничных рефлексов, снижением или при гиперкинезах повышением спонтанной двигательной активности. Очень неблагоприятным в плане прогноза является длительная сохранность тонических лабиринтных и шейных рефлексов, отсутствие в первые 2 – 3 месяца верхнего установочного рефлекса Ландау, а также рефлекса опоры и автоматической походки. Наличие указанных нарушений характерно для задержки развития моторики на уровне ствола головного мозга, что создает предпосылки для формирования детского церебрального паралича (ДЦП).

Судороги у детей

В восстановительном периоде возможно продолжение судорог или первое их возникновение. Если судороги у детей повторяются без видимых внешних воздействий, постепенно усложняясь в своих проявлениях, то возникает угроза развития такого грозного заболевания, как эпилепсия.

Гипертензионный синдром

Гипертензионный синдром может привести к возникновению различных форм гидроцефалии, которая не всегда сопровождается увеличением головы. В таких случаях необходимо проведение таких исследований, как нейросонография (УЗИ головного мозга) или компьютерная томография (КТ). Также у детей может развиваться синдром внутричерепной гипертензии.

При задержке психического и предречевого развития отсутствует или слабо выражено зрительное и слуховое сосредоточение, элементарное и истинное гуление.

Наличие у детей двигательных расстройств, псевдобульбарных и других неврологических нарушений затрудняет речевое и общее психическое развитие ребенка.

Дети с ПЭП после выписки из стационара должны находиться под наблюдением невропатолога для проведения восстановительного лечения. При наличии неврологических расстройств и задержке психического развития таким детям рекомендуется проводить курсовое лечение на протяжении нескольких лет.

ПЭП, лечение перинатальной энцефалопатии в Саратове, в России

Лечение перинатальной энцефалопатии в Саратове, лечение ПЭП у детей в России, ПЭ у новорожденных в восстановительном периоде носит превентивный (предупредительный) характер в плане возникновения детского церебрального паралича, эпилепсии, гидроцефалии, олигофрении, задержек психомоторного и речевого развития и других стойких неврологических и психических расстройств.

Самое главное – это предупредительная терапия перинатальной энцефалопатии.

Самое главное – это предупредительная терапия. Лечение перинатальной энцефалопатии в Саратове включает в себя разнообразные рефлексотерапевтические методики, методики линейно-сегментарного рефлекторного массажа, гуаша терапию, акупунктурные методики, лазерорефлексотерапию, цуботерапию, коррекцию нарушений речи, рефлексотерапию и другие методы.

Перинатальная энцефалопатия лечение, лечение головного мозга

Комплексное дифференцированное лечение больных ПЭП с широким использованием новых рефлексотерапевтических авторских методик позволяет добиться удовлетворительных результатов даже при выраженных неврологических расстройствах.

Комплексная терапия энцефалопатии головного мозга у детей уже после первых курсов лечения даже у тяжелых больных дает положительную динамику в двигательной сфере, улучшает показатели психического развития и речи. Чем раньше начато лечение, тем быстрее восстанавливаются нарушенные функции. На первой консультации врач расскажет Вам, что такое диагноз пэп у новорожденного и пэп у детей, что такое транзиторная перинатальная гипоксическая энцефалопатия (гипоксического генеза), перинатальная постгипоксическая энцефалопатия головного мозга, перинатальная энцефалопатия смешанного генеза, перинатальная гипоксически ишемическая энцефалопатия, как восстанавливается ЦНС при правильном лечении, чем может помочь современная неврология, как лечить и вылечить ПЭП, как лечить ЗРР ЗПР ЗПРР ЗПМР.

Резидуальная церебральная органическая недостаточность, РЦОН лечение, симптомы РУОН лечение в России, в Саратове

Резидуальная церебральная органическая недостаточность ” – диагноз, который часто встречается в современной детской неврологии. Сокращенной название диагноза – РЦОН, (некоторые неправильно пишут РУОН). Сарклиник проводит лечение резидуальной церебральной органической недостаточности у детей в России в любом возрасте, лечение РЦОН в России. Новые методы позволяют комплексно восстановить работу нервной системы у ребенка. Если в медицинской карте Вашего ребенка диагноз невролога рцон, как можно быстрее обращайтесь в Сарклиник за эффективным лечением, чем раньше проведена терапия, тем выше ее эффективность.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: